咯血往往伴有咳嗽，是临床常见的证候之一，其证虽关乎肺、心两脏，但与肾的关系最为密切，故唐容川《血证记》有“咯血出于肾”之说，兹就咯血从肾论治，谈几点浅见。
1.壮水滋肺、降火止血
《素问·逆调论》云:“肾者水脏，主津液”，人体水液自胃的受纳、脾的转输、肺的通调而下归于肾，经过肾的气化作用而分其清浊，清者上归于肺，输布各脏器，浊者入于膀胱而排出体外。肾水不足，阴液亏损，相火亢旺，则水不济火，肺为娇脏居高位，主水之上源，若水亏火旺，相火刑金，肺络损伤则血溢脉外而为咯血，正如《张氏医通》所谓(血)”从上溢者，势必假道肺胃”。此症的临床表现为: 咯血频频，口燥咽干，骨蒸潮热，颧红盗汗，胸闷气短，咳嗽痰少，腰酸乏力，心烦少寐，或声音嘶哑，舌红少苔，脉细数。治应壮水制火，滋肾补肺，方如六味地黄丸合月华丸，药如生地、山药、山萸肉、泽泻、丹皮、天冬、麦冬、百部、川贝母、沙参、阿胶、参三七等。曾治熊××, 女, 44岁，肺结核患者，病史六年余，近日咯血频作，痰血混杂，形体消瘦，胸闷气短，咽干欲饮水，伴发热，动则汗出，腰膝酸软，舌质红少苔，脉沉细数。检查: T36℃，血沉36毫米/小时，X线透视: 右上肺见有片状模糊阴影，密度低淡，边缘不清，据证辨为肾阴不足，阴津不能上承，虚火灼肺，用上法略加减，进药两帖，咯血减半，再服三帖血止，改用百合固金丸、白芨粉，以善其后。
本法用壮水之主以制阳光，意在图本，滋肺活血止咳咯，重在治标，肺肾同调，相辅相成，故收效较著。
2.补肾填精、子充母泰
精是构成人体的基本物质，也是人体各种机能活动的物质基础，故《素问·金匮真言论》云:“夫精者，生之本也”，先天之精禀于父母，后天之精化生于脾胃，肾脏能“受五脏六腑之精而藏之”，肾精又能对各脏腑组织起到濡润、滋养的作用。若肾精不足，则不能滋养、濡润各脏腑组织，如心、肺络脉失于濡养，虚火伤及心、肺之络脉，血溢于脉管之外则为咯血，由于精血同源，咯血又可进一步伤及肾精，往往形成恶性循环，故此种咯血常反复发作。其临床表现为: 频频咯血或痰带血丝，五心烦热，潮热盗汗，男子遗精，女子月经量少，甚则闭经，腰酸乏力，脉沉细数或见范象。治宜填补肾精，清降止血，方以大补阴丸为主，药如龟板、熟地、知母、炒黄柏、海蛤粉、桑椹子、黑芝麻、阿胶、淡菜等。李××, 男, 37岁。患者咯血频作，劳累即发，两日来始则微喘而咯血，继则盈口而出，喘促懒言，午后低烧，五心烦热，遗精、盗汗，形体消瘦，腰酸痛，舌尖红苔薄白，脉沉细数。T37.6℃，血沉24毫米/小时，胸部X线提示: 右肺尖部见有2×2厘米透光区，周围边缘清晰。证属肾精亏损，金破络伤，血溢于外，肺金为母，肾水属子，故治以填补肾精，以冀子实母康，遵上法处治，服药二帖，咯血大减，再进数剂，咯血遂止，后按痨瘀调治，诸症好转。盖失血为标，精亏为本，故肾精亏损之咯血，应以血肉有情之品填补真精，方可孝效。
3.温肾止血、固本扶危
肾藏精，化生肾气，肾的精气包括肾阴肾阳两个方面，“气主煦之”，肾阳有温煦和化生的功能，故肾阳充足，精血健旺。大咯血病人，精血失脱，阳气随之外越，甚则亡阳，《伤寒论》云:“少阴病⋯⋯心动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”，虽然咯血为其急性症状，但阳气欲亡为其根蒂，温补肾阳为其要务，留得一分阳气，便有一分生机，即所谓“有形之血不能速生，无形之气所当速固”。本证的临床表现常为: 咯血大作，满口而出，其色鲜红，唇干口燥，四肢不温，甚则冷过肘膝，畏寒蜷缩，冷汗淋漓，气短失神，小便清长，舌淡苔薄白，口唇、颜面苍白，脉沉微欲绝。法应温肾止血，以求本固标，方宜右归丸为主，药如熟地、山萸肉、山药、枸杞、杜仲炭、鹿角胶、菟丝子、肉桂、制附子、人参、阿胶、茜草、参三七等。杨××, 女, 30岁。患者有肺结核咯血病史，迩来又咯血，并于当日晨突然大咯血，血压下降，西医用输液、强心、升压、止血等法治疗，又延中医会诊。刻诊: 咯血盈口而出，精神萎顿，肢冷、汗多，面灰不泽，舌淡而胖嫩，苔薄白，脉沉细微。中医辨为肾阳虚惫，阳随阴亡，气随血脱，危笃之候，急当温肾止血，治用上法，速进一剂，咯血减少，四肢渐温，入睡安静，出汗亦减少。病见转机，阳气振复，气能摄血，原方加减再进三帖，咯血基本停止，精神转佳，续用抗痨药物治疗，追访年余，未见大咯血。对此类证候，如见血止血，忽视固本救脱，则有气随血脱、阴阳离决之危，临床必须细审其证，因证处以恰当的方药，始可拨乱反正，转危为安。
总之，对咯血的治疗和其他血证一样，应遵古人“见血休治血”之训，宜分清标本缓急，辨证求因施方。咯血虽多见于肺、心两脏疾病，但与肾的关系密切，肺与肾是母子关系，金水相生，补子可令母泰，王太仆曰:“壮水之主，以制阳光”，火降则血不妄行，精血同源，益肾精实含有补血止血之意，若咯血不止，有阳随阴亡之虞，又当以温肾回阳为急务。由上可知，治疗咯血的法门虽多，然而咯血从肾论治，实是比较重要的一个方面，临床应掌握其适应证的特点，随机化裁，灵活选用方药，始可获得良好的效果。
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