胡希恕经方二百首辨析
第二章 里证类方
……
二、白虎汤及其类方
(一)白虎汤
白虎汤方：知母六钱，石膏一两至三两，炙甘草二钱，粳米一两半。煮米熟，汤成，温服。
【方解】
知母、生石膏解热除烦。甘草、粳米甘以安中，以免苦寒药伤胃。
【仲景有关的论说】
1.伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。(176)
[附注]表有热里有寒，应该是表有寒里有热。即外感风寒，内有邪热之意，若表证已罢，则宜本方治其里热。
2.三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(219)
[附注]三阳合病，指表里内外俱热之病，腹满以下，即此为病的见征，治以本方清热，不可汗、下。
3.伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(350)
[附注]脉浮滑而厥。厥为热厥，亦里有邪热的确候，以白虎汤主之。
(二)白虎加人参汤
白虎加人参汤方：即白虎汤加人参三钱。水煎温服。
【方解】
热最伤津，白虎除热。若津已大伤，更须以人参益中养液，故加之。
【仲景有关的论说】
1.服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。(26)
[附注]大烦渴不解，不但热盛而且津液已伤，故以白虎加人参汤主之。
2.伤寒若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。(168)
[附注]伤寒表证，误于吐下，则邪热内陷，故仍表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，为津伤热炽求欲自救之象，故以白虎加人参汤主之。
3.伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。(169)
[附注]无大热为外无大热。口燥渴心烦为里热津燥之象。里热盛反而感到外恶寒，故有背微恶寒。宜白虎加人参汤解热养液治之。
4.伤寒脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎汤加人参主之。(170)
[附注]脉浮发热无汗为麻黄汤证，则不可与白虎汤。若渴欲饮水，里热确现，并审无表证，仍可与本方。
5.太阳中热者，喝是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》
[附注]身热而渴，因汗出而有征恶寒，实为里虚且热之征，宜本方主之。
三、四逆汤及其类方
(一)四逆汤
四逆汤方：炙甘草三钱，干姜二钱半，附子二钱。强人干姜、附子均可增其量，水煎温服。
【方解】
本方为甘草干姜汤加附子。甘草缓急迫，与干姜合用，温中健胃，扶胃气养津液以复其阳。附子偏于治下，温补下焦而治下利清谷，干姜偏于治上，用以治胃寒呕逆，二药同用，无处不温，附子得干姜而治沉寒痼疾。三药合用，温中回阳作用强。附子用量在二钱以下，可入方中同煮，不必先煎。
1.伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里后身疼痛；清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(91)
[附注]详见桂枝汤条
2.病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤方。(92)
[附注]病发热头痛，脉反沉，为少阴表证。若不差，谓依法与麻黄附子细辛汤解表，而病犹不差之意。中气愈虚，则表阳愈振，此身体疼痛为中气虚外邪郁之证，故以本方救治其里。
3.脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(225)
[附注]脉浮而迟，为表热里寒之应。下利清谷为里虚且寒，故以四逆汤主之。
4.自利，不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(277)
[附注]自利，口中和，而不渴，此为里寒之证，故谓此利属太阴病。宜于四逆汤类方中，选适其证者，以温之。
5.少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(323)
[附注]少阴表证，而脉沉极者，应以四逆汤急温其里。
按：此条或对上一条(322)少阴病三急下证而言。故略证而言脉。以脉论证亦有理。
6.少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。(324)
[附注]病实胸中，气机闭塞，故手足寒。温温不解烦闷，欲吐而不得吐为瓜蒂散证。干呕为胃虚多寒，故宜温药和之。此为二方证的鉴别要点。食后即吐，亦似大黄甘草汤证。故一并举出以示鉴别。
7.大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。(353)
[附注]大汗出而热犹不去，精却邪胜可知。内拘急则中气大虚。四肢疼为邪留之候。下利厥逆而恶寒，为中气已沉衰，故以四逆汤温补中气，精气有所继而邪自去。
8.大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。(354)
[附注]大汗出则精伤于外，大下利又精伤于里。四肢厥冷则中气也并于衰沉，故以四逆汤救之。
9.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(372)
[附注]详见桂枝汤条
10.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。(377)
[附注]呕而小便复利，津液亦难自守。脉弱见厥，生阳欲熄之候，身有微热，更属虚阳浮越之征，故为难治。欲存津回阳，唯有温中救里之一策，故四逆汤主之。
11.吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。(388)
[附注]吐利又加汗出，津液亏竭危亡倾刻。四肢拘急亦即津伤之结果。手足厥冷，阳气已不能达至四末。此时，虽犹发热恶寒表邪未罢。亦宜四逆汤急救其里。
12.既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热。脉微欲绝者，四逆汤主之。(389)
[附注]吐利溲数而大汗出，津液重伤。内寒外热者，谓邪热未除。里寒大虚，故下利清谷，脉微欲绝，应以四逆汤主之。
按：甘草补中益气，伍以姜附祛寒逐饮，振兴胃阳，促进代谢。此实救里之要药，留得一分胃气，即保住一分生机。较之后世，一遇危笃重证，即先求救于人参者，大不一样。
(二)四逆加人参汤
四逆加人参汤方：即四逆汤原方加人参三钱。煎服法同原方。
【方解】
人参健胃生津。有四逆汤证，胃虚而津少者，故加人参。
【仲景有关的论说】
恶寒，脉微而复利，利止，亡血也。四逆加人参汤主之。(385)
[附注]霍乱吐利甚剧，伤人津液亦迅速。体液已竭，无可吐利则利止。亡津则夺血，故谓亡血。此宜四逆加人参汤，振兴代谢，速复津血。
(三)通脉四逆汤
通脉四逆汤方：即四逆汤增加干姜用量为三钱至四钱。
【方解】
增量温中健胃的干姜。故治四逆汤胃气更为衰沉，津血大虚而不充脉络时用之，名为通脉其义可见。胃为水谷之海，气血之源，脉之不出，必须于此根本源头下手。后世滋阴复脉之法，失之远矣。
【仲景有关的论说】
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317)
[附注]下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒。身反不恶寒，面赤，为外热，此为生阳之将亡，浮阳外越之象。此即后世所谓真寒假热之证，病为最属危笃，不应误于其假象，而以本方主之。
(四)甘草干姜汤
甘草干姜汤方：炙甘草四钱，干姜二钱。水煎温服。
【方解】
此即四逆汤去附子，增加甘草用量，缓急养液之力强，而温中复阳之力则不及。
【仲景有关的论说】
1.伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳……(29)
[附注]脉浮，自汗出，微恶寒，颇似桂枝汤证。然小便数为中气既虚，脚挛急则津液欲竭，恶寒无热乃少阴在表的确候，正宜桂枝加附子汤服之。而反以治太阳中风的桂枝汤攻其表，故得之便厥。中
伤津耗，故有咽中干、烦躁吐逆的变证。以本方复其阳者，胃阳复，水谷行而津液充，则厥自复。
2.肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》)
[附注]肺痿，吐涎沫，不渴，遗尿，皆由胃虚停饮。肺虚则水乘之，故谓肺中冷。必眩，为水气上冲的必然证。甘草干姜汤温中以逐饮，服后有口渴者，则知已非肺痿，而转为消渴病矣。
(五)干姜附子汤
干姜附子汤方：干姜三钱，附子二钱。水煎温服。
【方解】
此即四逆汤去甘草，当属四逆汤证而无急迫之候的治方。
【仲景有关的论说】
下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。(61)
[附注]夜而安静与瘀血无关，不呕不关于少阳，不渴不关于阳明，又身无大热而无表证。脉沉微，则此烦躁为虚寒在里之证可知，故以干姜附子汤主之。
(六)白通汤
白通汤方：葱白三茎，干姜二钱，附子二钱。水煎温服。
【方解】
此即四逆汤以葱白易甘草，缓急迫之力减，通阳行气之力健。
【仲景有关的论说】
少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。(315)
[附注]少阴病下利。脉不仅沉而且更微者，可与白通汤。若利仍不止，并且厥逆无脉，则宜白通加猪胆汁汤主之。
(七)白通加猪胆汁汤
白通加猪胆汁汤方：即白通汤加猪胆汁与人尿。上三味以水三杯，煮取一杯去滓，纳胆汁人尿，和令相得，分温服。
【方解】
猪胆汁为苦味有力的亢奋药，有健胃止泻作用，不难理解。然所用人尿甚不可解，但此物却有刺激作用，乡间产妇昏迷，每以童便灌之即可苏醒。本方或借用之，兴奋胃神经，以促进其一时的兴奋，俾余药得以发挥温补之作用乎，期待有科学的证明。
(八)通脉四逆加猪胆汁汤
通脉四逆加猪胆汁汤方：即前之通脉四逆汤合胆汁温服。
【方解】
加猪胆汁于通脉四逆汤中，当更能亢进胃气，化谷生津，以速复脉。
【仲景有关的论说】
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。(390)
[附注]病至无可吐、下，故谓吐已下断。若更汗出，津液又复外越，气不达于四末故厥。四肢拘急亦中虚津枯之结果。脉微欲绝，更为液少血亡之征象。故以通脉四逆加猪胆汁汤主之。
(九)大头煎
大头煎方：乌头大者五枚，熬去皮。以水三杯煮取一杯，去滓，纳蜜二杯，煎令水气尽，取二杯，分三次服，不可一日再服。
【方解】
此为温中养液的重剂，温而不燥，补而不峻，真是好方。
【仲景有关的论说】
腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大鸟头煎主之。(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》)
[附注]里虚多寒则腹痛，中虚则卫气不行即恶寒，而脉应为弦。中寒则不欲食而脉为紧。中气既虚且寒留之不去，故为绕脐痛之寒疝证。宜大乌头煎主之。
刀子在说话摘自中国中医药出版社《胡希恕经方二百首辨析》
2024.5.2.
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