随着对肱骨近端骨折的理解，同时对NEER分型各个骨折形态构建，对大小结节骨折块和肱骨头骨折块分析，已经对肱骨近端骨折块具体分离情况了然于心。肱骨髓内钉在中段和上段骨折中的应用数量也在不断增加，我掌握了其使用流程。觉得可以使用肱骨髓内钉固定肱骨近端骨折，从这一例开始，我会将髓内钉治疗肱骨近端骨折的病例全部发记录，让大家和我一起开始髓内钉治疗肱骨近端骨折的手术历程。
患者情况：患者：Dang**，女性，24岁。因“外伤致右侧肩部疼痛、畸形3天。”收住。患者于入院前3天，车祸致伤右侧肩部和右侧上臂，右侧肩关节和上臂剧烈疼痛，局部畸形，右侧肩关节和肘关节活动受限。右手皮肤感觉正常，右手指活动自如。在当地完善相关检查后诊断为：右肱骨近端骨折。给予右侧上肢悬吊，建议患者手术治疗。之后将患者转入我科，以“右肱骨近端骨折”将患者收住我科。入院后查体提示右侧肩关节、上臂肿胀明显，右侧肘关节活动时右上臂近端异常活动。右手感觉正常。右侧桡动脉搏动有力，手指血运好。积极评估后行手术治疗。
入院诊断：右肱骨近端骨折（NEER III型）
治疗方案：右肱骨近端骨折复位髓内钉内固定术
手术前X线片检查：
手术复位固定过程：
将患者置于可透视床上，半侧卧位。
多方位投照确定骨折部位、入针点。通过调整可以透视出正位及肩胛骨Y型位。
手术野皮肤消毒、铺洞巾。
从肩峰前缘向远端做7cm长纵行切口，切开皮肤、皮下组织、三角肌筋膜，从三角肌的前侧和中间肌纤维间隙平面向下延长。
手指钝性分离肩峰下滑囊，暴露肱骨大结节和肩袖，大结节骨折块和肩袖向前上方移位，小结节完整。
从关节面下方钻入一枚克氏针，撬拨肱骨头，显露肱骨头最高点，钻入导针，透视。
正位上进钉点合适，但是导针指向外侧，大结节骨折块有移位。在肩胛骨Y型位上指向后侧。
以该导针为标志，调节进钉点和钻入方向，植入一枚克氏针，透视。
侧位上进钉点良好，从肱骨头最高点进入肱骨头侧位轴线上。
正位上导针进钉点良好，稍微指向外侧。
近端开口，稍微调整正位上的指向。
插入8.5×180mm主钉。
透视骨折断端复位良好，调整深度合适
安装近端瞄准装置，切口内复位大结节骨折块，植入大结节锁钉。
依次锁定近端两枚锁钉。
距螺钉开口，拧入距螺钉。
安装远端瞄准支架，用3mm克氏针钻透前侧皮质。
透视克氏针位于锁孔内，钻透后侧皮质后拧入26mm锁钉。
多角度透视最终正侧位。
手术后X线片：
手术后切口情况：
手术后思考：
随着对肱骨近端骨折块移位的理解，对肱骨髓内钉器械的熟悉，我将使用肱骨髓内钉治疗肱骨近端骨折。这一例就是我使用髓内钉治疗肱骨近端骨折。
从手术前X线片看，肱骨头旋转移位，不能清晰显露大结节骨折块和小结节骨折块移位情况。肱骨头旋转移位明显，骨折断端粉碎。从CT重建看，肱骨头和小结节是一个整体，结节间沟以内骨质完整。大结节骨折，但移位不明显，感觉没有完全和肱骨头分离。
从另一个角度看，大结节后方骨质碎裂明显，多个粉碎骨折偏移位、分离。大结节骨折片有轻微分离。骨折断端有多个粉碎性骨折块，骨干骨折块旋转移位。
手术中显露肱骨近端及大结节外侧后，大结节骨折块移位，肱骨头旋转明显。用一枚克氏针钻入肱骨头撬拨肱骨头，显露肱骨头软骨面最高点，在正位和肩胛骨Y型位上都从软骨最高点钻入导针，调整方向后建立好肱骨头上髓内钉近端通道。导针从肱骨头最高点进入到肱骨头近端通道轴线上。手术中最该展示的图片：将主钉植入到近端通道和远端骨折后，复位旋转移位的大结节骨折块，不但大结节骨质复位，而且恢复了附着在大结节上面肩袖张力。用第一枚螺钉将大结节固定到髓内钉和肱骨头上，完全稳定大结节骨折块。之后将第二和第三枚大结节螺钉拧入。患者小结节完整，无需拧入小结节螺钉。 拧入三枚大结节螺钉后，将距螺钉钻孔后拧入长50mm的距螺钉。支撑内侧肱骨距部位，同时增加内侧粉碎性骨折的稳定肱骨近端骨折采用髓内钉固定，是通过髓腔内的主钉实施中心性固定。尤其对于肱骨距部位有粉碎骨折块，失去内侧支撑的骨折类型最为适用。提供肱骨头最坚强固定和肱骨距的支撑。固定强度足够。肱骨骨折牵引和折顶后基本就可以使对合。感觉比下肢复位要容易许多。可能是我所碰到的都是简单骨折，复位比较容易。如果您从中得到一点启发，请您点赞和转发！ #artContent h1#artContent p img#artContent table
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