一、解剖学
1.1 半月板(meniscus): 是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板（纤维软骨盘）,分别称为 内、外侧半月板。半月板上面凹陷,下面平坦, 外缘厚,内缘薄, 两端借韧带附着于胫骨髁间隆起。
按“1/3规则”常被分为三部分:前角、体部和后角。
分为: 周围缘、游离缘、上关节面缘、下关面缘。
半月板的上缘即上关节面,下缘即下关节面。 关节镜检查时上关节面可见,下关节面部分可见, 而关节囊缘不可见。 每个半月板周缘高约5mm, 往中间逐渐变薄,在断面上呈等边三角形。
半月板是新月形的薄片,加深了和股骨形成连接的胫骨的关节连接面。它们的周围的连接缘是厚而凸的,游离缘是薄而凹的。其周围区是从纤维囊和滑膜来的毛细血管祥供血的,而内部的区域是无血管的。半月板撕裂是很普通的。最多见于无血管区,如果需要治疗,最好是将其切除。有血管的外周区的撕裂有愈合能力,使修复成为可能与半月板其他部位相比,半月板角的神经支配丰富。半月板的中1/3缺乏神经支配(Gronblad et al 1985), 半月板近端表面是凹面并光滑的,和股骨髁的关节软骨接触。远端面是平坦光滑的,静止在胫骨的关节软骨上。每个大约覆盖了其胫骨关节面的2/3,在婴幼儿有管道样结构开口于半月板表面,可能为无血管区的深部提供营养半月板的两个不同的区域是被鉴别清的。半月板中2/3包括放射状的有机胶原束,外周1/3包括大量的圆周形的束(Ghadialty etal 1983),中央部分的关节面具有和表面平行的胶原束的纹理, 其部分被滑膜覆盖。半月板由纵向排列的胶原束组成(图26-1)。这种结构安排提示特殊的生物力学功能,中间主要是压缩而外周是牵拉。轴向载荷在半月板上产生放射状的挤出力。环形分布的胶原束和强韧的半月板前后附着点(根韧带)沿半月板长轴产生环形的张力以对抗关节轴向载荷产生的挤出力。还有放射状分布的胶原纤维可防止半月板受压过程中胶原纤维在放射方向上分离。半月板的成分随着年龄和半月板内的退化而改变:这种改变减少了对抗牵拉性力量的能力。股骨髁对半月板的向外移动,被髁间骨半月板角的外周圆圈样纤维的牢固支持所对抗。
Figure 3. Schematic diagram demonstrating the collagen fiber ultrastructure and orientation within the meniscus: 1, superficial network; 2, lamellar layer; 3, central main layer. Arrowheads, radial interwoven fibers; arrow, loose connective tissue. Reprinted with permission from Petersen and Tillmann.132
Figure 4. Extracellular matrix. (A) Electron micrograph of an aggrecan aggregate shadowed by platinum. Many free aggrecan molecules are also seen. (B) Schematic drawing of an aggrecan aggregate shown in part A. Reprinted with permission from Alberts et al.6
Figure 1. Gross photograph of human tibial plateau demonstrating the relative size and attachments of the medial and lateral menisci. The medial and lateral menisci (left side and right side of image, respectively) are connected by a transverse ligament (TL). 1, anterior insertional ligament of the medial meniscus; 2, posterior insertional ligament of the medial meniscus; 3, anterior insertional ligament of the lateral meniscus; 4, posterior insertional ligament of the lateral meniscus. ACL, anterior cruciate ligament; PCL, posterior cruciate ligament. Reprinted with permission from Messner and Gao.115
1.2 内侧半月板( medial meniscus) : 较大,呈C形, 前份窄后份宽，内板半月板后角最宽约12mm, 约为前角的2倍。后角的宽度与高的比更大。前角在前交叉韧带前方和胫骨髁间区前部相连; 前角的后部纤维是横韧带的延续。前角位于髌腱上部内侧凹窝的底部。(前角系于内侧胫骨突,即前交叉韧带(ACL)插入部的前方 )。后角固定在胫骨髁间区后部,在外侧半月板和后交叉韧带之间。(后角系于后交叉韧带(PCL)插入部的后方)。正常半月板体部宽度为9~12mm。内侧半月板周围部（周围缘）全长附着于关节囊（纤维囊）。关节囊附着区的胫骨部分也叫冠状韧带。 中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连。这些连接一起确保了内侧半月板相对固定,比外侧半月板的移动明显减少。1.3外侧半月板(lateral meniscus): 较小,近似O形(约4/5的圆), 比内侧半月板覆盖更大的区域。除逐渐变细的角之外它的宽度是均匀一致的，宽约10mm。腘肌腱将外侧半月板后外侧开槽,并将它和腓侧副韧带隔开。前角在前交叉韧带的后外侧和髁间隆起前部相连, 在胫骨止点区前交叉韧带的部分纤维与外侧半月板融合。后角在内侧半月板后角的前面和髁间隆起后部相连, 位于内侧半月板后脚前方(图25-2)。外侧半月板前方的连接头是扭曲的:游离缘面对后外侧,前角停留在髁间外侧结节的斜面前部。外侧半月板接近后部连接头时,在后交叉韧带和股骨内侧髁连接处的内上方发出一个板股后韧带(posterior menisco-femoral ligament)板股前韧带(anterior menisco-femoral ligament)也可以和后角在后交叉韧带前面连接到股骨内侧髁。板股韧带常常是外侧半月板后角唯一的连接。更近侧,部分腘肌肌腱和外侧半月板相连。因此,外侧半月板的移动是受半月板股骨韧带和腘肌控制的。80%的膝关节存在半月板股骨韧带。通过冠状韧带有一个和胫骨的连接,但是半月板和腘肌区域没有周围连接处,即腘肌裂孔(popliteushiatums)。 外侧半月板与外侧副韧带之间没有附着。
图9-9 胫骨平台胫骨平台上面观示意图,(A)半月板和韧带,(B)半月板和韧带附着。内侧半月板是“C”形纤维软骨结构,前角附着于胫骨髁间隆突前方,后角止于后交叉韧带附着点前方的髁间区。外侧半月板呈“O”形,前角附着于外侧髁间棘前方,后角向内侧延伸止于外侧髁间棘,位于内侧半月板后角附着点前方。
图26-2 半月板轴位图。该图显示了内、外侧半月板及其与交叉韧带的关系。ACL,前交叉韧带;PCL,后交叉韧带。血供：周围区域有来自关节囊的毛细血管祥分布, 内侧区域相对无血管。半月板的中内部分（65% – 75%）无血液供应,通过扩散或机械泵送(即关节运动)从滑膜液中获得营养。只有与胫骨缘连接的边缘部分(即外围，只有10%~30%的内侧半月板和 10%~25%的外侧半月板接受直接供血[9]), 能从滑膜得到血液供应(图61-29)。因此除了近边缘部的撕裂外,其他撕裂很难愈合。Muller等将半月板分为三个区,即红-红区,红-白区及白-白区。半月板内1/3为白区,中1/3为红白区,外1/3为红区。红表示有血运, 白表示无血运。红-红区撕裂位于滑膜缘有血运区, 即撕裂之两侧缘均有充足血供, 愈合能力很强。红-白区撕裂位于有血运和无血运的分界部, 也有一定的愈合能力。而白-白区则完全无血运,极难愈合。红-红区及红-白区撕裂在妥善的修复后均可愈合。Figure 5. Confluence of geniculate arteries (anterior view). Reprinted with permission from Brindle et al.26
Figure 6. Microvasculature of the medial meniscus (superior aspect), following vascular perfusion with India ink and tissue clearing using a modified Spälteholz technique. Perimeniscal capillary plexus (PCP) can be seen penetrating the peripheral border of the medial meniscus. F, femur; T, tibia. Reprinted with permission from Arnoczky and Warren.12
图26-1 半月板横断面示意图。该图显示了横断面中被切断的半月板内部纵行排列的胶原纤维。放射状排列的胶原纤维也是存在的。穿支血管供应半月板周缘,放射状分支穿透了半月板周围部的10%~30%。图61-29 半月板外围10%~30%的血供。半月板的血供来自内、外侧膝状动脉沿着每个半月板的外周形成的毛细血管网。在婴儿,小血管扩展到整个月板,直到约10岁,小血管退化,只有平月板的外20-30%有血管分布。 在胚胎期,半月板为一完整的软骨盘,充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育,半月板分成内、外两侧。在出生时其中心部分已吸收,成为O形和C形。如果中心部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形,称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国,外侧盘状半月板较多见,所以与国外报道的相反,外侧半月板损伤发生率在我国远高于内侧半月板。二.生物力学 半月板的功能:①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内,保持了膝关节的稳定性;②由纤维软骨构成,富于弹性,能承受重力,吸收震荡; 半月板传递膝关节所承受的30%~70%的载荷,其中外侧半月板传递的等于或多于内侧半月板。半月板后脚比前脚传递的载荷更多,载荷分布取决于膝关节弯曲的程度。③散布滑液,润滑关节; 在承重过程中,半月板可将滑液压入关节软骨,有助于关节营养。④协同膝关节的伸屈与旋转活动,膝关节伸直与屈曲时,它可以前后活动,膝关节旋转时,两个半月板一个向前,一个向后, 旋转活动最容易使半月板发生破裂。
Figure 8. Free body diagram of forces acting on the meniscus during loading. As the femur presses down on the meniscus during normal loading, the meniscus deforms radially but is anchored by its anterior and posterior horns (Fant and Fpost). During loading, tensile, compressive, and shear forces are generated. A tensile hoop stress (Fcir) results from the radial deformation, while vertical and horizontal forces (Fv and Fh ) result from the femur pressing on the curved superior surface of the tissue. A radial reaction force (Frad) balances the femoral horizontal force (Fh ). Reprinted with permission from Athanasiou and Sanchez-Adams.17
三、影像学技术及正常半月板影像表现：正常半月板 在所有脉冲序列上都表现为均一低信号,这是因为半月板内高含量的胶原导致其T2豫时间极短。 矢状面: 经过半月板周边的矢状面图像(半月板体部)可见蝶形、领结样改变，采用4mm层厚时应有2副连续图像显示半月板体部。更偏中心的层面中（近髁间窝）,半月板前后角显示为2个尖端相对的三角形(图26-4、图26-5)。外侧半月板前后角形态、大小相似、几乎相同; 内侧半月板后角大于前角。任何半月板的后脚均不应小于前脚。至少2-3个层面可以看到前后角是分开的； 半月板周边厚、中央薄。图26-3 正常半月板。该图示矢状面图像中半月板周边正常的领结样构型(A)和更偏中心层面半月板前后脚的三角形构型(B)。图26-4 正常内侧半月板。膝关节矢状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15)。A.半月板周边份图像示正常领结样构型。B.半月板中央份图像示前后脚的三角形构型,且后脚大于前脚(箭)。TE,回波时间;TR,重复时间图26-5 正常外侧半月板。膝关节矢状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15)。A.半月板周边份图像示正常领结样构型。B.半月板中央份图像示前后脚的三角形构型,前后脚大小相等。TE,回波时间;TR,重复时间图9-1-5 正常膝关节关节软骨与半月板MRI表现 a.矢状面T1WI,关节软骨呈中等信号,半月板呈低信号,并具有完整形态; b.矢状面T2WI,关节软骨呈低信号,在关节内液体衬托下显示清晰,半月板仍为低信号. 冠状面: 前部和体部呈尖端指向髁间窝的三角低信号影, 宽度一般不超过15mm。评估半月板撕裂最重要的序列是短回波时间(TE)序列[1]。在短TE图像上半月板内部信号强度升高一般被认为要么是撕裂,要么是半月板内黏液变性, 取决于该异常信号的表现和构型(见后续讨,论)。T2加权序列在首次诊断半月板病变时缺乏敏感性, 但其在确认半月板撕裂方面有价值, 因为偶尔可见到液体位于撕裂的裂隙内, 这是不稳定性撕裂的间接证据。此外半月板囊肿在T2加权序列上显示良好。尽管矢状位图像在评估内外侧半月板撕裂中更重要, 但结合两种平面(矢状面和冠状面)是有价值,的, 推荐用于半月板撕裂的判断。评估半月板推荐采用3~4 mm的层厚同时最小到0的层间隔。关于适合评估半月板病变的脉冲序列仍存争论。研究者提倡采用传统自旋回波序列评估半月板, 反对采用快速自旋回波序列, 因为快速自旋回波由于某些因素(包括短TE快速自旋回波中的模糊伪影)导致准确度降低。四、疾病表现(一)磁共振1.半月板撕裂 (meniscus tears)：为常见病、多发病,多见于从事剧烈运动的青壮年,也常见于中老年人。多数患者有膝关节扭伤史。诊断主要依据MRI检查,但关节镜检查是“金标准”。 【损伤机制与病理】 研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时,两侧副韧带呈紧张状态,关节稳定,无旋转动作。当膝关节半屈曲时,如足球运动员射门时的状况,股骨髁与半月板的接触面缩小,由于重力的影响,半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定,这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位工作,如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素: 膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。半月板撕裂的类型:按O’ Connor分类法：①纵形撕裂;②水平撕裂;③斜形撕裂;④横形撕裂,亦即放射状撕裂;⑤变异型撕裂,包括瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板的撕裂。图61-31 膝关节半月板损伤的类型 (1) 纵行撕裂(桶柄状撕裂) (2)水平撕裂 (3)斜行撕裂(4) 横行撕裂 (5) 变异型撕裂(复合撕裂).图9-71 半月板撕裂类型半月板损伤根据发生的平面大体可分为 纵向、水平和放射状。上图左侧板块是影像检查层面图解,右侧板块是各种类型的撕裂。【临床表现】1.只有部分急性损伤病例有外伤病史,慢性损伤病例无明确外伤病史。2.多见于运动员与体力劳动者,男性多于女性。3.受伤后膝关节剧痛,不能伸直,并迅速出现肿胀,有时有关节内积血。4.急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显, 关节功能亦已恢复,但总感到关节疼痛, 活动时有弹响。有时在活动时突然听到“咔嗒”一声, 关节便不能伸直, 忍痛挥动几下小腿, 再听到“咔嗒”声,关节又可伸直,此种现象称为关节交锁。5.慢性阶段的体征有 关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙扪摸, 可以检查出压痛点, 根据压痛点部位, 可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平撕裂在屈伸膝关节时可以看到“膝眼”处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下,长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性,该体征提示膝关节内部结构紊乱。6. 几种特殊试验(1)过伸试验: 膝关节完全伸直并轻度过伸时,半月板破裂处受牵拉或挤压而产生疼痛。(2)过屈试验: 将膝关节极度屈曲,破裂的后角被卡住而产生疼痛。(3)半月板旋转挤压试验(McMurray试验): 病人仰卧,患膝完全屈曲,检查者一手放在关节间隙处作触诊,另一手握住足跟后,在对膝关节联合施加外旋和外翻应力的同时,逐渐伸直膝关节,出现疼痛提示外侧半月板撕裂;同理,检查内侧半月板撕裂时需联合施加内旋和内翻应力。半月板撕裂的病人通常在检查中可感受到后外侧或者后内侧出现疼痛,有时可出现典型的“弹响”。注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声,表示半月板后角损伤; 关节伸到90°左右时才发生响声,表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位,此时触得响声,表示可能有半月板前角损伤(图61-32)。图61-32 半月板旋转挤压试验(McMurray试验)(4)研磨试验(Apley试验): 病人俯卧,膝关节屈曲成90°,检查者将小腿用力下压,并且作内旋和外旋运动,使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦, 若外旋产生疼痛, 提示为内侧半月板损伤(图61-33)。此后将小腿上提,并作内旋和外旋运动,如外旋时引起疼痛,提示为内侧副韧带损伤。图61-33 研磨试验(Apley试验)(5)蹲走试验: 主要用来检查半月板后角有无损伤。方法如下: 嘱病人蹲下走鸭步,并不时变换方向,或左或右(图61-34)。如果病人能很好地完成这些动作,可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节 ,蹲走时出现响声及膝部疼痛不适,视为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年病人。图61-34 蹲走试验必须注意,没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据, 应综合临床症状、压痛点以及各种阳性结果试验,才能作出最后诊断。【关节镜检查】关节镜检查不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤,还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。关节镜技术不仅可用于诊断,还可以进行手术操作,如活组织检查和半月板修复及部分切除术。a正常半月板; b变性的半月板;c撕裂的半月板; d水平撕裂的半月板;e纵行撕裂的半月板； f 半月板囊肿撕裂；g 盘状半月板撕裂；注：半月板损伤分级在关节镜下的表现[16],图1~2 关节镜下半月板损伤图片(Tab1~2 Meniscus injury under arthroscopy)【影像学表现】X线平片检查不能显示半月板形态,主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。关节空气造影、碘溶液造影或空气-碘溶液对比造影一度是有效的辅助诊断方法,但目前已被MRI检查所替代。正常半月板在MRI图像的任何序列上都呈低信号。以T2WI脂肪抑制像显示半月板最好[3],关节液和关节软骨均为高信号,与低信号的半月板形成良好对比。诊断半月板撕裂必须在矢状面和冠状面上都看到半月板内线形高信号影延伸至其表面(图9-5-8)。而线形或球形高信号影不延伸到表面的则提示变性。以关节镜为标准,MRI诊断半月板撕裂的准确率为90% ~97%,特异性为94%。假阳性率高于假阴性率,假阳性的原因主要是将膝横韧带、与外侧半月板相邻的腘肌腱鞘等误认为半月板撕裂。有两种征象提示半月板撕裂[3]:第一个征象为: 短TE像上半月板中出现肯定达一侧或两侧关节面的异常信号影, 完全位于半月板内部的或可能达到关节面的高信号不能诊断为撕裂;第二个征象为: 半月板形态异常,常规断面上三角形或弯弓形发生改变时可以诊断为撕裂(图9-5-8)。诊断半月板撕裂的两个主要MR标准是：半月板内部达到半月板表面的异常信号和半月板形态异常[1]。 根据目前国际公认的Reicher MA和Lotysch法(1986年)[14]及Stoller[5]分级标准(1987年) 对半月板损伤进行分级(四分法)。Stoller[5]分级法如下:0 级: 为正常的半月板，呈均匀低信号，半月板形态规则；I 级: 半月板内见圆点状、斑点状高信号影，但不与关节面相连；Ⅱ级: 半月板内有线状高信号影，延伸至半月板的关节囊缘，但未累及到半月板关节面边缘；Ⅲ级: 半月板内高信号影延伸至关节面。若当一个半月板存在两个或两个以上的 Stoller 级别，以最高级别为准。其中 0 级信号视为正常，I、Ⅱ级信号视为变性，Ⅲ级信号异常视为撕裂。 半月板损伤的MRI诊断标准[17]0 级: I 级:Ⅱ级:Ⅲ级: 图1[7] 患者44岁,女,右膝关节肿痛10余天。T2WI压脂(A)外侧半月板后角实质内见斑点状,线状高信号影未达关节面边缘, II级信号。Cube T1WI压脂(B)外侧半月板后角未见高信号影。T2-mapping伪彩图(C)示该处半月板内部呈橙色,信号均匀,测得其平均T2值约21.66ms。关节镜(D)术中可见外侧半月板后角完整无损伤,张力可(正常)。图2[7] 患者56岁,女,右膝关节反复负重疼痛30余年,加重4月。T2WI压脂(A)外侧半月板后角实质内见线状高信号影达关节面边缘,边界模糊, III级信号。Cube T1WI压脂(B)外侧半月板后角未见高信号影。T2-mapping伪彩图(C)示该处半月板内部呈橙色,信号欠均匀,内见线状偏黄色信号,测得其平均T2值约26.75ms。关节镜(D)术中可见内侧半月板后角见磨损,表面毛糙(变性)。图3[7] 患者49岁,女,不慎扭伤致右膝关节肿痛伴活动受限1日余。T2WI压脂(A)外侧半月板后角实质内见放射状高信号影到达关节面边缘,边界模糊, III级信号。Cube T1WI压脂(B)外侧半月板后角实质内见高信号影。T2-mapping伪彩图(C)示该处半月板形态欠规整,信号欠均匀,内见线状偏黄色信号达关节面缘,测得其平均T2值约36.54ms。关节镜(D)术中可见内侧半月板后角复杂性撕裂(撕裂)。五分法: 0-IV级半月板损伤的磁共振分级[15、18]八分法III-VII型[13]0-II型等同于四/五分法0-II级Ⅲ型：半月板异常变小。Ⅳ型：半月板截断。Ⅴ型：半月板内的高信号带达一侧关节面。Ⅵ型：半月板内的高信号带达双侧关节面。Ⅶ型：混合性信号增高。尽管I级和II级信号被认为是半月板内异常信号, 但它们不是真正的撕裂, 因为它们没有达到关节面。外科医师在关节镜下无法看到上述异常。真正的撕裂会达到半月板的关节面(半月板内III级信号)。经外科手术证实,发现的达半月板关节面的半月板内异常信号(III级信号)的MR图像层数越多,则MR诊断半月板撕裂的诊断准确度也越高。采用短TE的序列(TE=20),De Smet及其同事发现,在未达关节面的半月板内异常信号中存在低比例(9%)的半月板撕裂, 在一副图像层面中显示的达关节面的半月板内异常信号中存在中等比例(内侧56%和外侧30%)的半月板撕裂, 在不只一副连续MR层面中显示的达关节面的半月板内异常信号中存在高比例(90%)的半月板撕裂。作者将仅在1副图像中显示的达半月板表面的异常信号解读为可能存在的撕裂。如果MR检查中的半月板内异常信号没有明确达到半月板关节面, 作者推测则不大可能存在半月板撕裂,该信号改变很可能代表了半月板内黏液变性,这很可能是衰老的结果,不会产生症状。退行性变(退变)[3] MRI上,退变半月板表现为其结构内部出现线状或球状高信号影但没有波及半月板的表面(纤维蛋白崩解、纤维完整性丧失)。若退变信号到达关节面,提示退变性撕裂,可在关节镜下观察到。随年龄增长,纤维软骨还会发生软骨钙化,有时短TE序列上钙化呈高信号。对于钙化延至关节面的半月板,MRI表现会类似于撕裂。常无症状,保守治疗。磨损：半月板游离缘不规则。如果采用合适的诊断标准,目前MR诊断半月板撕裂的敏感性和特异性为90%~95%。虽然达半月板表面的异常信号是诊断半月板撕裂的敏感指标,但如果采用关节镜作为金标准对比则仍存在假阳性结果。De Smet及其同事报道外侧半月板的假阳性率为20%, 内侧半月板的假阳性率为11%。他们认为可能的原因包括撕裂部分愈合。导致假阳性的第二个可能原因为部分半月板撕裂被关节镜漏诊。因为内侧半月板下表面是在关节镜下最难被直接观察到的区域。在Justice和Quinn的研究中,MR对内侧半月板的诊断错误被分为假阳性和假阴性。被MR漏诊的内侧半月板诊断错误中60%趋向于小的、保守治疗的病变。假阳性中有19%在关节镜下表现为半月板内1/3存在磨损, 没有明确的撕裂,这提示依据MR表现鉴别半月板磨损和撕裂有时是不可能的。外侧半月板的诊断误差文献报道存在差异。些研究显示诊断错误倾向于假阴性,而其他研究显示总体倾向于假阳性。由于对该区域正常解剖和术后变异更好的辨别,假阳性诊断的总体数量有降低趋势。大多数半月板撕裂发生在半月板的后1/3。然而,De Smet及其同事发现,2%的内侧、16%的外侧半月板撕裂,其达关节面的MR异常信号仅发生于半月板的前2/3。他们指出虽然大多数撕裂累及半月板后1/3,但此区域外的尤其是发生于外侧半月板的撕裂并不少见。在诊断半月板撕裂方面矢状位图像比冠状位图像重要。De Smet及其同事发现,2%的内侧、4%的外侧半月板撕裂仅能在冠状位MR图像上被诊断,然而31%的内侧、45%的外侧半月板撕裂仅能在矢状位MR图像上被诊断。无论如何,结合使用2种平面图像是有价值的,推荐用于半月板撕裂的解读。如果同时合并前交叉韧带撕裂,则半月板撕裂的诊断敏感性会降低。合并前交叉韧带损伤的半月板撕裂倾向于发生在外侧半月板后脚和内或外侧半月板的周边。发生于外侧半月板后脚的撕裂难以被诊断,因为该区域存在数种诊断陷阱(见后续讨论)。当存在前交叉韧带撕裂时,需密切注意该区域的半月板以免漏诊撕裂。 2.斜行或水平撕裂斜行或水平撕裂是半月板撕裂最常见的形态学特征,常扩展至半月板下表面,通常累及内侧半月板后脚(图26-6、图26-7)。斜行或水平撕裂通常是退变性的,发生于老年患者,而不是由创伤引起。图26-6 水平/斜行撕裂。该图示半月板矢状面图像中半月板水平撕裂的表现(A)。撕裂可扩展至半月板关节面或游离缘。图26-7 水平撕裂。膝关节矢状面(A)和冠状面(B)快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15)、矢状面(C)脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(TR/TE 2800/63)。可见内侧半月板撕裂(箭)扩展至半月板体部游离缘和后脚。TE,回波时间;TR,重复时间图9-5-8 左膝关节内侧半月板撕裂MRI表现 a.冠状面T2WI; b.矢状面T1WI。示内侧半月板后角撕裂(→)同时伴有内侧副韧带的损伤(▲)。图9-73 内侧半月板撕裂 (A) MR矢状位自旋回波T1加权像(SE; TR 700/TE20ms)显示内侧半月板撕裂。撕裂的高信号延伸到半月板下表面(箭头)。(B)矢状位T2加权像(SE; TR 2300/TE 80ms)显示内侧半月板后角撕裂(箭头)，延伸到胫骨关节面。(C)关节内注入稀释的乱喷酸葡胺后矢状位压脂像显示。内侧半月板后角撕裂(箭)。3.垂直纵行撕裂和桶柄状撕裂 垂直纵行撕裂沿着半月板长轴,大致平行于胶原束(图26-8、图26-9)。当垂直纵行撕裂范围广泛同时撕裂片连接着半月板前后脚时,撕裂半月板的内侧份可向中心移位至髁间窝,形成环状半月板组织,叫做移位的桶柄状撕裂[1](图26-10),残余半月板也常伴有撕裂(图26-11)。纵行撕裂的走向平行于半月板边缘,穿过半月板全层的纵行撕裂会产生可移动的内侧撕裂瓣片,如果内侧撕裂瓣片移位进入髁间窝,常称为“桶柄状撕裂”[4](图61-31)。正常半月板应在2副连续的矢状面、4mm层厚图像上被看到,半月板前后脚及体部间互相延续(领结样构型)。当桶柄状撕裂的中央片段移位时,半月板周边份完整的领结样表现仅能在1副矢状面图像上显示,这被称为领结缺失征。桶柄状片段可向中心移位至髁间窝,位于后交叉韧带下方,在矢状面MR图像上表现为双后交叉韧带征(图26-12)。半月板的前或后肢也可以撕裂,导致半月板环不连续,因此重要的是,采用所有影像平面沿着半月板的走行评估半月板组织。移位的半月板组织也可以向前,位于半月板前脚附近。这在矢状面图像上观察最佳,此时两个半月板片段彼此相邻(这也可在轴位图像上显示)(图26-13)。图26-8 垂直撕裂。该图示半月板矢状面图像上垂直撕裂的表现(A)。撕裂可同,时扩展至半月板上下关节面。图26-9 垂直撕裂。A.膝关节矢状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15);B.矢状面脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(TR/TE 2800/63)。外侧半月板后脚可见垂直撕裂(箭)。TE,回波时间;TR,重复时间。图26-10 桶柄状撕裂。该图示继发于广泛垂直纵行撕裂后向中心移位的半月板组织片段。图26-11 伴有残余半月板撕裂的桶柄状撕裂及其关节镜对照。A.膝关节冠状面快速自旋回波质子密度加权(TR/TE 2200/15)图像,示桶柄状撕裂及向中心移位位于髁间窝内的半月板组织(黑色箭); 残余半月板体部可见斜行水平撕裂(白色箭)。B.相应关节镜图像显示残余半月板体部可见斜行水平撕裂。C.向中心移位的半月板组织。图26-12 桶柄状撕裂和“双后交叉韧带征”。A.膝关节矢状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15);B.矢状面脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(TR/TE 2800/63);C.冠状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15)。移位的内侧半月板桶柄状撕裂示移位片段位于中央髁间窝内、后交叉韧带下方(箭),在矢状面图像上表现为双PCL征。PCL,后交叉韧带;TE,回波时间;TR,重复时间。图9-76 内侧半月板桶柄状撕裂 (A)图示为移位撕裂后两层领结征消失。(B)MRI矢状位T2加权压脂像显示“双”后交叉韧带征。箭头所指为正常后交叉韧带,弯箭头所指为移位的内侧半月板碎片,与后交叉韧带形态相似。(C) MR冠状位T2加权压脂像证实内侧半月板桶柄状撕裂(箭头)。弯箭头所指为内侧移位的半月板碎片。注意内侧副韧带撕裂(空心箭头)(图A改选自Helms CA. The meniscus: recent advances in MR imaging of the knee. Am JRoentgenol, 2002, 179: 1115-1122)图9-78 内侧半月板撕裂(A) MR轴位质子密度加权压脂像显示内侧半月板桶柄状撕裂(箭头),经冠状位质子密度加权压脂像(B)证实(箭头)。图26-13 向前移位的半月板片段。A.膝关节矢状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15);B、C.矢状面和横断·面脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(TR/TE 2800/63)。外侧半月板撕裂,向前移位的片段(短箭)位于外侧半月板前脚(长箭)附近(后方),将前脚推挤向前。外侧半月板后脚极小/缺失。TE,回波时间;TR,重复时间4,放射状和鹦鹉嘴状撕裂 放射状撕裂常见。它们是垂直撕裂的一种类型,也叫做游离缘撕裂。这种撕裂可导致矢状面图像上半月板的领结样构型出现小缺损,矢状面或冠状面图像上半月板的正常三角形构型变钝(图26-14、图26-15)。这种撕裂最常发生于外侧半月板中1/3、半月板体部游离缘。发生于半月板后根部的撕裂少见,常为放射状撕裂(图26-16)。鹦鹉嘴状撕裂是在放射状撕裂基础上沿半月板长轴扩展延续一小部分(图26-17和图26-18)。图26-14 放射状撕裂。该图示沿半月板体部游离缘的放射状撕裂。表现为矢状面(A)和冠状面(B)图像上变钝的外观。图26-15 放射状撕裂。膝关节矢状面(A)和冠状面(C)快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15)、矢状面(B)和横断面(D)脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(TR/TE 2800/63)。矢状面图像上半月板正常的领结样构型可见缺损,冠状面图像上半月板体部游离缘正常的三角形构型变钝,与放射状撕裂一致。上述情况被轴位图像证实,可见经半月板体部放射状分布的撕裂裂隙(箭)。TE,回波时间;TR,重复时间图26-16 后根部放射状斯裂及相应关节镜表现。A.膝关节冠状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15); B.横断面脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(TR/TE 2800/63)。内侧半月板后脚/后根连接处可见放射状撕裂(箭),撕裂累及半月板全层厚度,缺损裂隙内可见液体。关节镜证实了放射状撕裂(C)。TE,回波时间;TR,重复时间图26-17 鹦鹉嘴状撕裂。该图示半月板体部游离缘的放射状撕裂沿半月板长轴扩展了一小部分,类似鹦鹅嘴外观。图9-77 外侧半月板撕裂 (A) 38岁女性,MRI轴位快速自旋回波像显示外侧半月板后角撕裂(箭头)。(B) MR矢状位图像证实撕裂(箭头)当扫描平面恰好通过放射状撕裂时看不到半月板组织,称为“鬼影半月板征”,表现为半月板前角或后角缺如。“幽灵征”(ghost sign)： MRI正常半月板呈一个黑色的三角形;当连续层面观察半月板局部信号缺失时,称为幽灵征。5.周边撕裂 半月板周边1/3叫做红区,比内2/3有更多血供。由于血供增加,周边撕裂可采用半月板修补术治疗。一些外科医师可能会选择观察和等待而不对这些撕裂进行治疗,希望它们能够自愈。半月板撕裂的稳定性是判断是否需要外科干预的重要因素。Vande Berg及其同事评估了辨别不稳定半月板病变的4条MR标准;在一项包含50例患者采用关节镜作为金标准的回顾性研究中,他们发现MR判断半月板撕裂稳定性的敏感性和特异性是82%, 阳性预测值是90%,阴性预测值是70%。诊断不稳定半月板撕裂的4条MR标准如下:①撕裂裂隙在4 mm层厚矢状面图像上多于2层, 在3 mm层厚冠状面图像上多于3层,对应病变大于10 mm。②病变复杂性, 如果在同一半月板区域内发现多于1个的裂开面或多于1种的病变类型(轮廓不规整,半月板周边分离,半月板撕裂),则该病变很可能不稳定。③T2加权图像上半月板内的液体样信号提示撕裂的半月板边缘中度分离,而伴有半月板撕裂面内液体积聚是不稳定的。该征象高度特异,但敏感性低。④移位的半月板片段是不稳定病变的直接证据.6.症状性和无症状性半月板撕裂 据报道无症状性半月板撕裂的发病率高达36%。Zanetti及其同事研究了一系列临床怀疑一侧膝关节有半月板病变的患者。其中100例患者对侧无症状的膝关节也接受了检查。在症状侧有半月板撕裂的患者中, 对侧无症状性撕裂的发病率为63%(36/57)。该发现提示半月板病变有双侧发生的倾向。该研究还发现水平/斜行半月板撕裂在有症状和无症状的膝关节中均常见, 不总是与症状相关。但是,放射状、垂直或复杂撕裂还有移位的半月板片段更常见于症状侧。侧副韧带、关节囊周围软组织和骨髓异常也更常见于症状侧。 软骨钙化症: 软骨钙化症是软骨内发生钙化。在膝关节,软骨钙化症可见于关节透明软骨和半月板纤维软骨,最常由二水焦磷酸钙晶体沉积引起。在MR短TE序列中软骨钙化症可表现为高信号,进而被误诊为半月板撕裂。半月板撕裂通常比软骨钙化症中小球形的高信号表现得更为线性。如果MR上半月板内信号的改变符合软骨钙化症表现则参考对照平片是有价值的。 魔角现象: 魔角现象指在短TE的MR图像中当组织内胶原纤维与静态主磁场(B)成55°角时其信号增高的现象。像许多其他含胶原的组织一样,半月板纤维软骨在常规MR图像中会出现魔角现象,在短TE的MR图像中可能类似半月板异常。外侧半月板后脚易受此伪影影响, 因为从外侧胫骨平台到其位于髁间嵴后份的半月板根部止点,外侧半月板斜行向上。在这部分外侧半月板中,胶原纤维可能与主磁场长轴成55°角。与长TE序列对比以判断该信号是真实的抑或伪影是有价值的。如果该信号是真实的,其在长TE序列上仍将存在;如果它是伪影,其在长TE序列上会消失。外侧半月板的剩余部分及整个内侧半月板与B0大约成90°角,因此短TE MR序列中上述区域内的异常信号不能用魔角现象解释。(二)CT关节造影 双排探测器、单对比、CT关节造影在半月板评估方面是精确的(图26-19)。半月板撕裂总体评估的敏感性为98%,特异性为94%~98%。据报道,以关节镜为金标准,诊断不稳定半月板撕裂的敏感性为94%~97%,特异性为81%~90%。CT关节造影也被用于评估术后半月板。Mutschler及其同事发现,以关节镜作为金标准,采用标准准则诊断半月板撕裂复发或残余半月板撕裂(包括半月板内可见对比剂,周边半月板分离,半月板片段移位),CT关节造影诊断撕裂的敏感性为100%,但特异性为78%,因此对术后半月板的撕裂复发/残余部撕裂存在高估。采用改良标准对上述数据进行回顾性分析,改良标准中正常或大致正常的术后半月板包括半月板形态异常但内部没有对比剂、半月板形态异常且内部对比剂累及范围小于半月板长度和高度的1/3。其中第二条标准假定半月板小的部分撕裂/不规整是稳定的,不具有重要临床意义。采用改良标准诊断临床相关的术后半月板撕裂,包括半月板全层撕裂、半月板片段移位、半月板分离、累及至少1/3半月板长度或高度的大部分撕裂,经关节镜证实的CT关节造影诊断半月板撕裂复发或残余半月板撕裂的敏感性为97%,特异性为90%。CT关节造影的指征尚未被详细研究,但对于膝关节术后有MRI禁忌证的患者来说,该技术肯定是一种合适的影像检查。CT关节造影比传统MR检查创伤性更大,有电离辐射,有关节腔内注射碘对比剂固有的潜在并发症风险。图26-19 CT关节造影中的正常内侧半月板。经内侧半月板后脚的矢状面(A)和冠状面(B)图像显示了其在CT关节造影中的正常表现。(三)超声超声在诊断与膝关节有关的肿块方面有价值,有利于确定病变是实性还是囊性。超声评价时,关节间隙水平正常半月板表现为三角形高回声结构(图26-20)。半月板囊肿通常在关节间隙半月板附近被发现(图26-21)。偶尔可发现潜在的半月板撕裂, 表现为高回声半月板内的低回声缺损, 其可与半月板囊肿相通(图26-22)。超声诊断半月板撕裂的准确性尚未被详细研究。图26-20 超声中的正常半月板。膝关节内缘的纵切超声图像。关节缘水平半月板的正常超声表现为三角形高回声结构(黑虚线)(由Karen Finlay医师供图,Hamilton Health Sciences Centre, Henderson General Hospital, McMaster University, Hamilton, Ontario)图26-21 超声中的半月板囊肿。膝关节内缘的纵切超声图像。关节缘水平半月板表现为三角形高回声结构(白色箭)。附近可见半月板囊肿(黑色箭)(由Karen Finlay E师供图, Hamilton HealthSciences Centre, Henderson General Hospital, McMaster University, Hamilton, Ontario)图26-22 超声中的半月板撕裂。膝关节内缘的纵切超声图像。半月板内可见低回声撕裂裂隙(箭)(由Karen Finlay E师供图, Hamilton HealthSciences Centre, Henderson General Hospital, McMaster University, Hamilton, Ontario)(四)其他半月板病变1.半月板囊肿 文献报道膝关节MR检查中4%~6%可见半月板囊肿(图26-23)。这些囊肿在内侧半月板发生的量是外侧半月板的2倍, 可能或不局限于半月板。Campbell及其同事发现内侧半月板囊肿几乎是外侧半月板囊肿的2倍,与内外侧半月板撕裂发病率相比(内侧半月板撕裂大约是外侧半月板撕裂的2倍),其相对频率几乎相同。最被接受的形成半月板囊肿的原因是邻近撕裂半月板的滑液挤出,但文献报道相关半月板撕裂发生,率差异较大,从90%到低于50%。内侧半月板囊肿最常位干内侧半板后脚附近,外侧半月板囊肿最常。位于外侧半月板前脚或体部附近。发现半月板囊肿对外科医师是重要提示,因为这会改变外科入路。如果没有半月板表面撕裂,外科医师可采用经皮入路到达囊肿。这些囊肿可产生症状,即便它们与半月板撕裂无关。当在肿胀的半月板内MR T2序列上发现局灶高信号区域时可诊断半月板内囊肿。其信号在T2加权序列上常不如液体那么亮。该液体可扩展至邻近软组织表现为半月板周围囊肿,此时该液体信号在T2加权序列上和关节液一样亮。有时,囊肿变得很大,可推开周围软组织(图26-24)。图26-23 水平撕裂合并半月板周围囊肿。A.膝关节矢状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15);B.矢状面脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(TR/TE 2800/63)。可见扩展至后脚下表面的内侧半月板水平撕裂。沿撕裂裂隙可见液体,在B图T2加权序列显示最佳,在后脚后方可见一小半月板周围囊肿(箭)。TE,回波时间;TR,重复时间图26-24 大半月板囊肿。A.膝关节冠状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15); B.冠状面脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(TR/TE 2800/63); C.横断面脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(TR/TE 2800/63)。可见内侧半月板撕裂合并的大半月板周围囊肿,其推开了膝关节内侧的软组织(短箭,B和C)。TE,回波时间;TR,重复时间图9-75 半月板旁囊肿 (A) MRI冠状位T2加权压脂像显示内侧半月板撕裂(箭头)和大的半月板旁囊肿(弯箭头)。(B)另一患者MRI冠状位质子密度加权压脂像显示外侧半月板撕裂和大的半月板旁囊肿。2.盘状半月板 盘状半月板指高度和长度对称或不对称异常增加的半月板，半月板部分延伸到胫骨平台中央部, 是一组半月板的先天性发育畸形,表现可以从半月板增厚到完全盘状半月板。外侧盘状半月板发病率为1.5%~15.5%,而内侧盘状半月板发病率为0~0.3%。外侧盘状半月板的一个少见变异是Wrisberg变异,其盘状半月板的后脚不附着于关节囊,因此可移动、半脱位进人关节,导致疼痛,有时绞索。目前已制定了MR诊断盘状半月板的标准。文献中半月板的平均横径变异较大,从9.09 mm到11.6 mm。如果在4~5 mm层厚、连续3层或3层以上矢状面图像上（至少厚约12mm）见半月板前后角之间相连(呈领结状/卵圆形), 则可诊断盘状半月板[1](图26-25)。盘状半月板可以是偶然发现的,尽管相对于正常半月板,它们更可能出现囊状变性、撕裂(图26-26)。外侧盘状半月板(Discoid lateral meniscus) ：2%~5%人群有外侧盘状半月板,常常是两侧的。外侧盘状半月板鉴别性的特征是它的形状和后部的韧带连接。下面畸形的分类是根据Watanabe etal (1979)的。轻型中, 盘状半月板部分仅是正常外侧半月板的增宽形式。逐渐变细的游离缘插人到股骨和胫骨髁之间,但是它并没有完全覆盖胫骨坪(tibial plateau)。完全的盘状半月板外观是双凹面的圆盘,有一个圆滚状的内缘,并完全覆盖外侧胫骨坪。半月板的Wrisberg型和完全的盘状半月板形状相同,但是它的仅有的周围性的后部连接是通过半月板股骨韧带的。外侧半月板角的正常胫骨连接是缺乏的,但是后半月板股骨韧带是存在的。结果,这种类型的半月板连接在胫骨前部及股骨后部,这将导致后角的不稳。在这些情况下,半月板容易卡在股骨和胫骨之间:这可以解释一些病例中经典症状“金属音膝关节(clunking knee)”。盘状半月板的病因不清楚。多数是无症状的,经常在做关节镜时偶然发现。它们可导致在做关节镜时寻找侧板开口的困难。 内侧盘状半月板是非常罕见的。图26-26 外侧盘状半月板合并半月板周围囊肿。膝关节冠状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15)。可见外侧盘状半月板合并累及下关节面的体部水平/斜行撕裂。可见沿半月板外侧缘扩展的相关半月板囊肿(箭)。TE,回波时间;TR,重复时间3.板囊分离 板囊分离指半月板与关节囊间附着结构的破裂。最常累及的区域是内侧半月板后脚破裂可导致半月板的移动性增加,增加半月板撕裂的可能性。MR的诊断依据是发现半月板周围份与关节囊之间的液体(图26-27)。MR关节造影中,对比剂可渗人该区域。一个诊断陷阱是存在半月板周围隐窝,其有类似的表现。但是,看到液体信号在半月板关节囊结合区内侧从上至下完全扩展, 提示真性板囊分离而不是明显的半月板周围隐窝。图26-27 板囊分离。A.膝关节矢状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE2200/15); B.矢状面脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(TR/TE 2800/63)。内侧半月板后部存在板囊分离(箭),局部可见一裂隙内的液体。TE,回波时间;TR,重复时间治疗急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎。急性期过后疼痛减轻,可以开始进行股四头肌锻炼,以免发生肌萎缩。症状不能消除者考虑手术治疗。膝关节半月板撕裂诊断明确者,以往都行半月板切除术。虽然手术后症状消失,在术后3个月内还能在原半月板附着处再生一个较窄的三角形薄层纤维板,但切除了半月板的膝关节很容易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如果确有半月板损伤, 目前主张在关节镜下进行手术,边缘分离的半月板可以缝合, 容易交锁的撕裂的半月板瓣片可以局部切除,有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板亦可以在镜下全部摘除。关节镜下手术创伤小,对关节激惹少,术后恢复快。由于对半月板生物力学特性及其对正常关节功能重要性的更好理解,半月板病变的现代外科处理向保留半月板组织的方向转变。失去全部或部分半月板会改变通过膝关节的生物力学作用力,导致关节软骨早期磨损。周边区(富血管区)的撕裂更可能愈合,而中央区(乏血管区)的撕裂不太可能愈合,常需要外科治疗。治疗方案包括 保守治疗(如果撕裂位于可能愈合的区域或不太可能导致患者的症状),切除或修复。半月板全切术是过去通常采用的方法,但现在已过时。当不可能修复时提倡采用半月板部分切除术。但是,长期研究表明这类患者的骨关节炎发病率会上升。随着最近外科技术的进步,大多数这类操作在关节镜下进行。半月板囊肿可能需要开放减压和修补。有许多种半月板修补技术被报道,包括结合开放手术和关节镜技术采用半月板固定器械修补半月板撕裂口,或更常见的半月板缝合。 总结1. 有两种征象提示半月板撕裂[3]:第一个征象为: 短TE像上半月板中出现肯定达一侧或两侧关节面的异常信号影, 完全位于半月板内部的或可能达到关节面的高信号不能诊断为撕裂;第二个征象为: 半月板形态异常,常规断面上三角形或弯弓形发生改变时可以诊断为撕裂(图9-5-8)。诊断半月板撕裂的两个主要MR标准是：半月板内部达到半月板表面的异常信号和半月板形态异常[1]。2.真正的半月板撕裂会达到关节面,MR诊断半月板撕裂的准确度会随着发现的达关节面异常信号的连续图像层数增多而增加。3.在MR评估中存在许多错误和陷阱,要意识到它们对正确的诊断很重要。4.随着保守治疗、半月板修补和保留半月板的半月板部分切除术的使用,外科处理已转向保留半月板组织的方向。5.传统MR中半月板撕裂的主要诊断标准在术后半月板评估中的应用价值有限。
- 本文固定链接: https://zydq.1006ss.com/?p=32387
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
