一、乳头状肿瘤的定义1、2019版WHO：主要由含纤维血管轴心的乳头组成，由于乳头状肿瘤类型的不同，表面被覆上皮可伴有或不伴有肌上皮细胞。2、2003版WHO：含纤维血管轴心的增生性病变，伴或不伴肌上皮细胞。乳头状病变可发生自乳头至乳腺的终末导管小叶单位（TDLU），病变性质可以是良性、不典型性、恶性。3、所谓的微乳头病变，如微乳头型导管原位癌、浸润性微乳头状爱等，尽管含有“乳头”的名称，但不具有纤维血管轴心，均不能作为真正意义上的乳头状病变。二、不适合诊断乳头状瘤的三种情况1、大汗腺化生常伴有乳头状结构；2、普通型增生中有时也可以看到纤细的乳头轴心；3、普通型增生含有局灶的乳头结构，但不形成乳头的聚集/结节。三、乳头状瘤伴有不典型增生（ADH）和低级别导管原位癌（DCIS）的鉴别诊断1、乳头状瘤局灶出现一致细胞群，其细胞/结构符合低级别导管肿瘤的特点；2、乳头状瘤内非典型细胞的范围≤3mm，诊断ADH；3、如果非典型细胞的范围≥3mm，诊断DCIS;4、若细胞为中级别或高级别，则没有范围的定量要求。四、不典型导管上皮增生的特点1、细胞学特点：细胞类型与低级别DCIS相似（小，一致，细胞核圆，细胞分布均匀，细胞周界清楚）；同时存在第二种细胞类型：类似于UDH或残存的正常导管上皮。2、结构特征：僵直的细胞桥、特征性的微乳头、筛孔（张力，周围细胞排列有极性）、实体’部分区域呈现UDH的特点；大小/范围’。五、当测量3mm时，需要肌上皮完全消失么？乳头状瘤伴ADH或DCIS:乳头状肿瘤外周有肌上皮，ADH/DCIS处肌上皮减少。乳头状DCIS:乳头状肿瘤外周有肌上皮，可减少，乳头状肿瘤内肌上皮缺失或罕见。六、测量3mm时可以累加么？暂时没有统一标准，建议当累犯的导管比较经典，之间的间距比较小，建议累加测量。前提是，每个导管均被典型形态细胞“塞满”，且间距小。七、乳头状DCIS1、同义词：导管内乳头状癌、导管内乳头状DCIS2、是DCIS的一个形态学亚型，由含有纤维血管轴心的丝状分支乳头组成，乳头衬覆肿瘤性导管上皮，缺乏肌上皮细胞，病变位于中央或周围导管，导管周围有肌上皮。3、增生的上皮细胞可部分或充满腔隙，呈实性、筛状、微乳头状、梭形或柱状，有时乳头状结构可不明显。4、在乳头乳晕部，导管内乳头状癌可能是DCIS的唯一形态，在其他部位可能是DCIS多种形态的一种。八、导管内乳头状癌两种主要的组织学模式1、乳头状肿瘤具有清晰的树枝状结构，衬覆细胞为柱状细胞，常有复层改变。90%或更多的肿瘤性乳头完全缺乏肌上皮层（不论是否出现明显的上皮增生）。2、乳头状肿瘤中出现低级别筛状、微乳头或实体型等DCIS区域，其比例至少占到90%以上。两项标准间使用了“and/or”连接。警惕：1型组织学模式1、纤细的，间质成分非常少的乳头，手指状，细长的微乳头；2、细胞层次多，拥挤，假复层，细胞高柱状，高度是宽度的多倍，细胞核深染，形态单一。二态细胞：1/3的乳头状癌中含有一种胞浆淡染或透亮细胞，位置靠近基底膜，观察该细胞核的特征十分重要，不要误认为肌上皮细胞。九、实性乳头状癌好发于老年妇女，大部分人有乳头溢液溢血，该病变冰冻容易误诊为UDH，冰冻中确诊有一定困难，常需等待石蜡、免疫组化。
十、有助于实性乳头状癌诊断的组织学特征
1、结构特征：终末导管小叶单位的膨胀性生长，纤维血管轴心，pagetoid扩散至导管周围；
2､细胞特征：卵圆形、梭形、多边形、浆样、印戒样细胞；丰富的颗粒状，细胞内外黏液，细胞一致性。
警惕：老年女性伴有乳头溢血或溢液；老年女性的乳失状病变，导管内高度增出性病变。
十一、新版WHO中的实性乳头状癌
1、当结节圆滑，无论其周围有无肌上皮，都视为原位病变；
2、当结节周围缺乏肌上皮，境界不规则，呈地图样且伴有间质反应时也提示存在浸润。
3、实性乳头状癌ER弥漫阳性，HER2阴性。
问题一、实性乳头状癌神经内分泌标记常阳性，可不可以诊断神经内分泌癌？
有些肿瘤如实性乳头状癌、富于细胞的黏液癌神经内分泌标记可以阳性，但因为其特殊的组织学形态，故不归为NET/NEC｡
问题二、实性乳头状癌伴有浸润的标准
第一种浸润方式：传统的浸润性癌
包括黏液癌、神经内分泌癌、浸润性导管癌，也可以是其他罕见类型。浸润癌大部分为Ⅰ-Ⅱ级，细胞学特征与SPC相似。
第二种浸润方式：结节呈地图样、锯齿样、不规则轮廓也提示浸润。问题三、SPC常伴有黏液，和黏液癌如何鉴别？当少量无细胞黏液进入间质时，是微浸润么？间质内只有黏液而无细胞时，不能算做浸润。
问题四、当形态不完全符合，神经内分泌标记也不阳性，SPC的诊断比较纠结，与实性DCIS或者膨胀性浸润的其他乳头状癌鉴别？有无特殊类型的SPC或者亚型？
1、实性乳头状癌神经内分泌标记物经常阳性，但不是诊断的必需条件。
2、最重要：结构 细胞学特点，免疫组化表型符合（ER，HER2，CK5/6，E-cadherin，P63等）
3、当神经内分泌标记物阴性，形态也不典型时，不要勉强诊断SPC｡
问题五、实性乳头状癌是否均为低级别核，低Ki-67指数？
通常实性乳头状癌中的核分裂象较少（<5/10HPF），仅少数病例>1p/10HPF;偶尔可以出现局灶的高级别区域，局灶的核分裂像增多或增殖指数升高，原位病变中出现这些特征的意义尚不明确。
问题六、实性乳头状癌呈扩张的囊内生长方式时如何诊断？
形态和免疫组化完全支持实性乳头状癌时，即使包被性乳头状癌方式时，仍诊断为实性乳头状癌。
十二、包被性乳头状癌：
占乳腺癌的1%-2%,患者年龄大，绝经后妇女多见， 90%的患者能触及乳腺肿块，肿块可从1cm-10cm大小不等，肿块往往位于乳腺中央，50%的患者可出现乳头溢液、溢血。
包裹性乳头状癌伴有毁损性浸润的判断：纤维被膜中存在癌细胞时需要区分穿刺所致的上皮移位，以及切面导致。
关于毁损性浸润的标准：1、离肿瘤 10mm以外；2、被膜外（新版WHO推荐）
问题一、包被性乳头状癌可以是高级别么？包被性乳头状癌中的肿瘤细胞为低核级或中核级，表达ER和（通常）PR，HER2阴性，Ki67指数低-中等。出现类似包被性乳头状癌的生长方式，但细胞显著多形，核分裂像增加，和/或呈HER2阳性或三阴性时，应直接诊断浸润性癌。
问题二、包被性乳头状癌只能是单个结节吗？
常为单个结节，但可以呈膨胀的多结节状。
十三、浸润性乳头状癌
在形态上有时与乳头状DCIS相似，有经典的浸润性生长方式（可伴有反应性间质），导管仅轻度扩张，或为含有乳头状结构的腺体，微囊，周围缺乏肌上皮（形状不规则），与包被性乳头状癌和实性乳头状癌不同，含有乳头的结构往往较小，周围往往缺乏纤维被摸。
注：文章内容整理自复旦大学附属肿瘤医院杨文涛教授直播课，如有侵权，请联系删除。
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