上池汤液 上池汤液 2024-04-15 06:07 山西
甲状腺功能减退症（简称甲减），是由各种原因导致的甲状腺激素缺乏而引起的全身性低代谢综合征。甲减的常见病因是桥本甲状腺炎、甲状腺手术后、放射性治疗后、抗甲状腺药物过量等。临床表现为乏力、畏寒记忆力减退、反应迟钝等，严重者出现非压陷性水肿，称为黏液性水肿，甚至可出现黏液性水肿昏迷。目前我国甲减的患病率呈上升趋势。本病西医治疗主要采用甲状腺激素替代治疗，一般不能治愈，常需终身替代治疗。而在西医辨病与中医辨证结合的基础上治疗甲减最具有优势。
1中医学对甲状腺功能减退症病名的认识
甲减在古代中医学中无专属对应病名。基于甲减临床表现多为乏力、恶寒、面色苍白、脱发等元气亏乏、气血不足、肾阳虚衰之证，当归属于中医“虚劳”“虚损”范畴。如见浮肿、小儿发育延迟、心悸等症，又当属“水肿”“肤胀”“五迟”“心悸”等范畴。中医学最早在《黄帝内经》中对甲状腺肿物统称为“瘿”。故甲减由桥本甲状腺炎等所致者，可称为“瘿病·虚损证”：由痛性亚急性甲状腺炎所致者，可称为“瘿痛·虚损证”：由甲状腺癌所致者，可称为“石瘿·虚损证”。
2中医学对甲状腺功能减退症病因病机的认识
“精气夺则虚”，“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也”，已指出了虚损证的病机。上世纪60年代建立的“阳虚”动物模型即表现甲减的临床症状。研究表明阳虚证患者血清甲状腺素含量偏低，进一步证实了阳虚与甲减的内在关系。
甲减的基本病机是肾阳虚衰，命火不足，或兼脾阳不足，或兼心阳不足；病位涉及肾、脾、心、肝四脏。肾为先天之本，内藏元阳真火，温养五脏六腑。甲减有禀赋不足者，有始于胎儿期者，可见与肾虚关系密切。其临床主症为元气亏乏、气血不足之神疲乏力，畏寒怯冷等，乃是一派虚寒之象。除此以外，尚可见记忆力减退、毛发脱落、性欲低下等症，也是肾阳虚的表现。肾阳不足，命门火哀，火不生土，脾阳受损，出现脾肾阳气供伤。脾为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉且统血。甲减患者多见肌无力、疼痛，贫血、月经紊乱，甚至持续大量失血，均系脾阳不足之征象。又因“肾命不能蒸运，心阳鼓动无能”而常见心动过缓，脉沉迟缓的心肾阳虚之象。
阳虚为甲减之病本，而痰浊瘀血则为其病之标。黏液性水肿即为痰浊之象。此痰浊仍源于脾肾阳虚不能运化水湿，聚而成痰。肾阳亏虚，可致阴寒内盛，血行淤滞，水湿潴留，形成心肾阳衰。阳气不运，气化失司，开阖不利、可导致水湿、痰浊、瘀血等阴邪留滞全身，出现尿少或全身浮肿、眩晕、精神委顿，甚则神志昏蒙等症状。此外，肝气内郁，气机郁滞，津凝成痰，痰气交阻于颈，痰阻血瘀，遂成瘿肿。由于妇女多见性情抑郁，加之经、产期肾气亏虚，外邪乘虚而入，造成妇女多思多虑，易患甲状腺疾病。
部分患者尚见皮肤粗糙、少汗、大便秘结、苔少、舌红，此乃阴津不足之象，故甲减尚可见阴阳两虚型者，此系阳损及阴的病理表现。正如经云：阴在内，阳之守也：阳在外，阴之使也。阳虚则阴无所附，无所生，阴津遂亏。
3中医辨证施治要点
甲减的治疗首先要辨明病情轻重和病程。甲减病情严重者之鼎盛期常表现为典型的肾阳虚衰，或兼脾阳不足，或兼心阳不足，兼有水湿、痰浊、瘀血等阴邪留滞全身。甲减初期和恢复期病位在肾，亦可在肝，除有肾阳虚衰的证候外，初期多见肝郁气滞痰凝；恢复期兼有痰阻血瘀的特点。
其次，甲减辨证论治的关键是要处理好本虚与标实的关系。甲减之本虚证型，主要为肾阳虚衰，或兼脾阳不足，或兼心阳不足、阴阳两虚证。甲减之标实可为肝气郁结、痰湿中阻、痰阻血瘀等。然后辨病辨脏腑，在肾在脾，在心在肝，或数脏兼而有之。治疗时根据具体情况，可灵活化裁，不必拘泥。
4甲状腺功能减退症常见证型及治疗
①肾阳虚衰证
症状：形寒怯冷、委靡嗜睡、表情淡漠、思维迟钝、面色苍白、毛发稀疏、性欲减退、月经不调，舌淡胖，脉沉迟。
治法：温肾助阳、益气祛寒。
方药：桂附八味丸加减。处方：熟附子9g,肉桂9g,红参9g,肉苁蓉9g,熟地黄15g,山茱萸15g,山药15g,茯苓15g,淫羊藿12g,泽泻15g等。
宗《内经》“善补阳者，必于阴中求阳”及《难经》“救其肾者，益其精”之旨，常以桂附八味丸为主，加入菟丝子、肉苁蓉之类，阴阳兼顾。若肾阳虚衰甚者，可伍以仙茅、仙灵脾、鹿茸加强温肾之功：若兼脾虚，则可配黄芪、党参、白术脾肾双补：若有血瘀征象，可加丹参、桃仁活血通脉。
②脾肾阳虚证
症状：面浮无华、神疲肢软、手足麻木、四肢不温、少气懒言、头晕目眩、纳减腹胀、口淡乏味、畏寒便溏、男子阳瘘、妇女月经不调或见崩漏，舌质淡胖，苔白滑或薄腻，脉弱濡软或沉迟无力。
治法：温中健牌、扶阳补肾。
方药：补中益气汤合四神丸加减。处方：人参15g,黄芪15g,白术12g,茯苓15g,熟附子9g,补骨脂15g,吴茱萸6g,干姜3g,升麻6g,当归10g,砂仁3g(后下)、泽泻15g,红枣9g,陈皮6g等。
③心肾阳虚证
症状：形寒肢冷、心悸怔忡、胸闷息短、面虚浮、头晕目眩、耳鸣重听、肢软无力，舌淡色暗，舌苔薄白，脉沉迟细弱，或见结代。
治法：温通心阳、补肾利水。
方药：真武汤加减。处方：黄芪15g,白芍药15g,白术12g,猪苓15g,茯苓15g,熟附子9g,桂枝9g,杜仲12g,丹参15g,甘草9g等。
黏液性水肿其病机乃是脾肾阳虚不能运化水湿，故治疗旨在增强水湿之运化，当以温阳助运为法，方能巩固疗效。全身浮肿甚者，加车前子、葶苈子、泽泻等泻肺利水消肿，一般不用猛泻之甘遂、芫花之类。心率慢、脉迟者，可用麻黄附子细辛汤：若脉迟不复，或用参附汤、生脉散，并酌加细辛鼓舞心阳。
④阴阳两虚证
症状：畏寒肢冷、眩晕耳鸣、视物模糊、皮肤粗糙、小便清长或遗尿、大便秘结、口干咽燥、但喜热饮、男子阳痿，女子不孕。舌质淡红、舌体胖大、舌苔薄白或少，脉来迟细。
治法：温润滋阴、调补阴阳。
方药：以六味地黄丸、左归丸等加减。处方：熟地黄15g,山药15g,山萸肉12g,菟丝子9g,仙灵脾9g,肉苁蓉9g,何首乌15g,枸杞子12g,女贞子12g,茯苓15g,泽泻15g等。
阳虚明显者加附子、肉桂：阴虚明显者加黄精、生地黄、生脉散等。
⑤其他甲状腺疾病
常因情志所伤，痰气交阻于颈，久病血行淤滞，症见颈前肿块。尤其在甲减初期和恢复期除有肾阳虚衰证候外，多兼肝郁气滞痰凝证候，恢复期还常伴有痰阻血瘀证，治疗应在温肾助阳的基础上佐以疏肝解郁、软坚化痰、活血消瘿。
肝郁气滞痰凝型常见症有颈前瘿肿、心烦易怒、胸胁胀闷、咽梗不适、失眠多梦，舌质淡红，脉弦细。治宜疏肝解郁、软坚化痰。方药：小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。处方：柴胡9g,郁金15g,白芍药12g,半夏9g,厚朴9g,香附9g,青皮9g,陈皮9g,瓜蒌皮15g,浙贝母12g等。若甲状腺肿大明显、质地较软者，则加用荔枝核、瓦楞子等理气化痰散结之品。
痰瘀互结型常见颈前肿块质地坚韧、表面光滑，舌质暗红，边有齿痕，苔薄腻，脉弦滑。治宜理气化痰、活血消瘿。方药：补阳还五汤或桃红四物汤合消瘿散加味。处方：黄芪15g,丹参15g,桃仁9g,红花9g,当归12g,川芎9g,牡蛎30g,浙贝母12g,白芥子15g等。病程较长，颈前肿块质地坚韧者，可加三棱、莪术等破血行瘀。
此外甲减尚可见气血两虚证、肝肾阴虚证，治疗应在温肾助阳的基础上分别佐以补气养血或滋阴平肝。
综上所述，中医治疗甲减可从根本上改善患者体质，调节体内的免疫功能，扶正祛邪，及时改善症状。部分甲减患者还可免于甲状腺素终身替代治疗，弥补了单纯甲状腺激素替代治疗的不足。
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