前一篇文章讲述了颈部淋巴结中医辨证属火的机理和治疗思路，那么为何患者出现“火”呢？这通常与肝胆有关，多由情志不遂、肝郁化火所致，即与“生气”有关。因此容易生气的病友们请来了解一下。从循经来看，颈部肿物位处足少阳胆经（见图1），病在少阳。少阳处于半表半里之位，半表半里不同于在表和里，邪有直接出路，在表之邪可从汗而解，在里之邪可从吐、下而解，而半表半里邪无直接出路，郁而不出。少阳是传变的枢机，少阳枢机不利，气机不调，常出现寒热错杂，上热下寒之证。根据三阴三阳病变的规律：“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”因此半表半里证，发于阳者，为半表半里阳证（即少阳证）；发于阴者，为半表半里阴证（即厥阴病）。而后者固然有寒，但并非无热，只是无发热。前面说到，病在半表半里，因邪无以出，常呈现寒热错杂。厥阴病因是中寒所致，故有“饥不欲食，食则吐蛔。又因枢机不利，气机不畅，易寒郁化热，格热于上，故表现为上热和自下而上的冲逆，即“消渴，气上撞心，心中痛热”是也；故厥阴病的特点是半表半里虚寒、上热下寒、冲逆明显。胡希恕认为，半表半里阳证（即少阳证）以小柴胡汤解之，重在和解半表半里热。而半表半里阴证（即厥阴病），当以柴胡桂枝干姜汤解之（见表1），重在祛半表半里寒。反观颈部淋巴结这个病症，结聚于上，必有冲逆和经络不通，位处少阳，又有上热，可知为在下之寒引发的上热和冲逆，与柴胡桂枝干姜汤证相符合。因而柴胡桂枝干姜汤成为治疗颈部淋巴结的主要方剂。
图1 足少阳胆经经络循行图
表1 六经与表里阴阳的关系和治法
柴胡桂枝干姜汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条及《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》方。第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《金匮要略·疟病》附方（三）：“柴胡桂姜汤方治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。”原方：“柴胡半斤、桂枝三两（去皮）、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两、甘草二两（炙）。”刘清泉教授团队曾对该方进行过较为详尽的分析——柴胡味辛，性微寒，主去肠胃中结气，寒热邪气，推陈致新；《长沙药解》云：柴胡入少阳之经，清相火之烦蒸，疏木气之结塞，奏效最捷。黄芩味苦，性平，主诸热黄疸，火疡；张锡纯言黄芩色黄而微青，黄者土色，善入脾而下通三焦，达膀胱，利小便，青者木色，善清肝胆之热，黄芩是清肝胆之热的良药。瓜蒌根味苦，性寒，主消渴，身热，烦满，清热生津；《本草汇言》言：天花粉，退五脏郁热……若肝火之胁胀走注……是皆火热郁结所致，惟此剂能开郁结，降痰火，并能治之。瓜蒌根既能清解郁热，又可补肝热日久所耗伤的津液。牡蛎味咸，性微寒，主烦满，心痛气结，止渴；认为牡蛎咸寒属水，水能滋木，故可养肝胆，质类金石又有镇安之功，可治疗肝热患者神志不宁的表现。干姜味辛，性温，主湿痹，下利；徐灵胎曰：干姜味厚主守，且气厚主散，主散能守，不全散且不全守，旋转于经络脏腑之间，驱散寒湿、通合气血；温补脾阳，为脏寒之要药。炙甘草味甘，性温，主长肌肉，倍力；张锡纯言甘草得土气最全，故能解百毒而有效，协诸药而无争，有国老之称，其味甘主和，和脾胃；主缓，非峻补脾胃。炙甘草既能配合干姜同用温复脾阳，又能调和诸药。此方桂枝的运用最为精妙：桂枝味辛，性温，主上气咳逆，结气喉痹；古人论桂枝“入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气”；桂枝既可助柴胡理肝木之郁使之条达，给肝热以出路，又能助干姜、炙甘草温脾阳散寒化湿。除六经表里辩证之外，后世对柴胡桂枝干姜汤进行脏腑辩证，各家意见不一。黄金昶教授认为属于肝盛克脾——肝郁化火导致在上之热，脾阳虚衰而生在下之寒。因此说柴胡桂枝干姜汤证所治的“颈部淋巴结（上热）”是由“生气”导致。曾有现代研究将柴胡桂枝干姜汤的近现代文献，采用“自然语言处理”提取信息，以Meta分析、关联规则等可视化方法进行深入研究。发现柴胡桂枝干姜汤的适用症状为：情绪焦虑、急躁、易怒，易胸闷气短，或胁胀痛，易心烦、紧张而心慌……平素生活忙碌，易出现肩膀酸痛……虽然疲惫但入睡困难、多梦、易醒。研究发现柴胡桂枝干姜汤的适用疾病为：精神神经系统疾病为焦虑症、失眠、甲亢、甲状腺结节、乳腺增生、淋巴结肿大等｡该研究表明柴胡桂枝干姜汤可以治疗淋巴结肿大，治疗颈肩疾病，而且从上述症状和疾病，可以得出结论，柴胡桂枝干姜汤证与情志密切相关。谈了汤剂的治法，我们再谈谈外治思路，循着上热下寒、肝盛克脾的辩证思路，根据肝盛有火兼气机郁滞，针刺期门调畅气机，针刺太冲引肝火下行。以毫针针刺手少阳三焦经、足少阳胆经穴位，选穴常在四肢末端，以达到疏通经络，引气下行等作用，包括支沟、中渚、足临泣等穴。府舍穴属于足太阴脾经，是足太阴脾经、足厥阴肝经、阴维脉的交会穴，是疏肝理脾的要穴，治疗颈部淋巴结时，可针刺府舍引肝气下行，并可交通内外，和解少阳。今天主要谈了颈部淋巴结与少阳肝胆的关系，当颈部淋巴结过大时，它不仅位处少阳经，还可能循足阳明胃经而行，这时不可仅关注肝胆了，还当和胃降气，下次我们重点谈谈颈部淋巴结和胃经的关系。
王卉
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科
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