第 2528 期作者 / 潘一 汪悦 南京中医药大学第一临床医院编辑 / 赵馨 ⊙ 校对 / 段瑞本文内容摘自国家正规医学图书、杂志、报刊等，文底有具体来源出处。文章标题为原标题、文中内容提取。无丝毫夸大、诱惑、违背客观事实的文字、图片、视频等内容，无丝毫恶意煽动、混淆、误导用户等内容。一切均为原文展现，追求真实、可靠、权威。可根据来源出处去查原文件，看是否一致。
汪悦教授出生于中医世家，至今躬耕杏林三十余载，现担任江苏省中医院副院长、主任中医师、博士研究生导师，临床经验丰富，尤擅治疗痹证。笔者有幸跟随汪师临证学习，观察到其善于运用麻黄、防风、秦艽等风药治疗痹证，现概述其用药经验，并举验案说明如下。
1风邪、湿邪常致痹：
痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主要表现的病证。西医学中风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、强直性脊柱炎、骨性关节炎等均属于“痹证”范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”首次提出痹证的发生与风、寒、湿三种邪气关系密切。
汪师认为，在上述三种邪气之中，“风邪”与“湿邪”又占据主导地位。风善行而数变，致病急、变化多。风气伤人，初犯卫表，失于外解，则易内传而伤及经络筋骨；此外，风为百病之长、病因之首，容易与“六淫”之中其他几种邪气相兼为患，风邪夹寒夹湿，流注于经脉肌骨，则可发为痹证。湿邪有黏滞、重浊、易阻滞气机的特点。
临床上许多风湿免疫病有缠绵难愈的特点，与“湿邪常可致痹”的观点相符合。张仲景强调湿邪是导致痹证的主要病因，《金匮要略》中多有因湿邪所致痹痛的论述，如“太阳病，关节疼痛而热，脉沉而细者，此名湿痹”等。朱震等通过文献检索总结类风湿性关节炎的中医证素分布，根据单一证素支持度分布的统计数据，“湿”的支持度高达94.23%，位居第一。
2风药功效谈：
风药的概念首见于《脾胃论》。李东垣继承其师张元素“药类法象”理论，并将《医学启源》中归于“风升生”门下、具有“味之薄者，阴之小阳，味薄则通”特点的20味药称作“风药”，分别是防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、细辛、白芷、牛蒡子、藁本、蔓荆子、麻黄、荆芥、薄荷、威灵仙、独活、秦艽、桔梗、前胡、川芎、天麻。针对湿性黏滞、闭阻经络导致的痹症，李东垣妙用风药轻而善行之性以制黏着之湿邪，由此开启了使用风药治疗痹证的先河。汪师将古今医家选用风药治疗痹证的理论依据归纳总结为以下三点。
2.1风药轻灵、升浮，善散风邪：《医学启源》以“风升生”作为此类药物的共同特征，说明风药具有味薄、轻清，主上升发散的特点，其法象为春天风上浮发散，故都具有升散外达之功。笔者查阅2015版《中华人民共和国药典》，发现李东垣提出的20味风药中除天麻味甘外，其余19种药物均有辛之药味；在药物的趋向性方面，大多数风药趋向升浮，少数有双重趋向，没有趋向沉降的药物。风药辛散升浮之性、疏表散风之力由此可见一斑。
2.2风药多辛温，燥湿效宏：《素问·阴阳应象大论》云：“湿伤肉，风胜湿……”廖晓红等认为，这是由五行理论推而知之，风在五行中属木，湿属土，木能克土，故风能胜湿。而“风胜湿”的依据还来自于自然界，潮湿处多无风，有风之处多无湿，故风能燥湿、风能散湿、风能胜湿。李东垣在内经理论的基础之上提出“风药能胜湿”，并创制羌活胜湿汤，治疗风湿犯表之痹证，此方用到羌活等六味风药，以祛在表风湿之邪。明代赵献可认同李氏观点，《医贯》曰：“夫湿淫从外而入里，若用淡渗之剂以除之，是降之又降，乃复益其阴，而重竭其阳……古用升阳风药即痊。”两位医家的论述并非没有理论依据，风药大多辛温而燥，与其他风药相比，秦艽燥性略逊，是风药中的润剂。张真全则从“风药可助脾胜湿”的角度分析风药胜湿的机理，他认为风药辛散，顺肝之性，可散肝疏脾，令脾运得健，亦使水湿之邪得除。此外，许多风药都有发汗的作用，如麻黄、羌活、防风等，能够使位于体表的水湿随汗而出，湿去则痹证自除。
2.3风药可疏达肝性，畅通气血：《素问·阴阳应象大论》云：“神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝。”由此阐明了风气通于肝，而风药应风木之象，具少阳春生之气，有畅达气机，开通郁结，顺肝升散调达之性的特征，肝主筋，司疏泄之职，若肝气郁结，则气滞无力行血，瘀血阻于经络、筋骨则痹痛加剧。风药味辛而能开通郁结、疏达肝气，可以畅气行而助血行，行散血络瘀滞。汪师临证喜用川芎配合其他活血化瘀药治疗痹证痛甚、瘀象明显者，每获良效，便是取川芎主人肝经，行气开郁、活血止痛之功。
3临证用药韬略：
3.1临证选药，一药多用求精准：汪师认为，虽然痹证的病机总属风、寒、湿邪气痕阻肢体经络，但临证时仍需辨明病性寒热、证候虚实、邪气偏盛、病位深浅，并根据证候的不同选用有针对性的药物进行治疗。病程有新久，疾病初起时，邪气偏盛而正气未衰，应当祛邪通络以止痛，若为行痹，风邪偏盛，证见游走性疼痛，痛无定处者，常以防风、白芷等走窜搜风以定痛；若为痛痹，寒邪偏盛，痛处固定，疼痛剧烈，得温则减者，常以辛温之风药如麻黄、细辛等，发散风寒之邪；若为着痹，湿邪偏盛，身体困重，肌肉酸楚，肢体有浮肿者，常以羌活、独活等药物配合化湿之品。痹证曰久，正虚邪恋，呈虚实夹杂之候，则需根据病情轻重，另立治法，配合消瘀化痰、通络止痛之品，切不可妄投风药，以避免徒耗正气。虽说痹证多为风湿夹寒，然而临床上风湿热痹亦不少见，证见肢体关节疼痛、发热、局部红肿者，须选用性平、功擅清风湿热之秦艽，再配合性偏寒凉兼可散风之品，如银花、连翘、豨莶草、海桐皮等。此外，汪师强调根据痹痛所在部位的不同选用不同风药，痛在上肢者，选用羌活、葛根；痛在下肢者，选用独活；全身经脉酸痛，或痛及上下肢多关节者，选用威灵仙。风邪易袭阳位，若风寒湿痹阻于头面部经络，引起头痛，宜选用有“血中气药”之称的川芎，再配合引经药，止痛效果更佳，痛在枕骨周围，连及项背者，为邪在太阳，宜加用羌活；痛在前额及眉棱骨处者，为邪在阳明，宜加用白芷；痛在头部两侧，连及耳、目内眦者，为邪在少阳，宜加用柴胡；痛在巅顶者，为厥阴头痛，宜加用藁本。
3.2常用配伍，巧妙合法祛风湿：
3.2.1风药配伍祛湿药：湿邪具有重浊、粘滞的特性，其性顽固，难以根除。汪师认为，以风药配伍祛湿之品，使燥湿诸药得风药相助而增强祛湿之效，能够达到良好的化湿邪、通经络、止痹痛的效果，如以防风配伍汉防己，前者功擅祛风除湿，后者利水消肿效佳，二药同用，共奏散风行水、通络止痛之功，适用于风湿痹痛重证，证见关节肿痛、头身困重者；又如以羌活、独活配伍苍术，同时针对在表与在里的湿邪，适用于外感湿邪日久，人里困厄脾阳，脾失健运生内湿，证见全身肌肉酸疼之痹证。
3.2.2风药配伍化瘀药：汪师临证常以养血活血化瘀诸方药配伍风药，其原因有以下两点，第一是“治风先治血，血行风自灭第二则是久痹多瘀，活血化瘀的方法应当贯穿于痹证治疗的始终，因此运用活血逐瘀之“血药”得风药畅气行血之力相助，能够起到活血祛风之良效，如以川牛膝、郁金、片姜黄、鸡血藤等活血止痛药物配伍川芎、防风等，行气活血、化瘀止痛。如痛在四肢，可首选鸡血藤，功擅活血补血，又因其为“枝藤类药”有舒筋活络之良效。汪师治疗类风湿性关节炎的验方“加减痛风方”中，就以麻黄、防风、威灵仙、桂枝等药佐以鸡血藤、桃仁、红花等，融怯风^散寒与化瘀通络之法为一体，治疗本病后期关节僵硬畸形者尤为适宜。若为痹证血瘀气滞较重，证见疼痛明显，刺痛，拒按，夜间加重者，常投地鳖虫、乳香、没药等活血逐瘀止痛之力较强之品配伍川芎，行气活血、逐瘀通经以止痛。
3.2.5风药配伍温阳药：痹证偏于寒者居多，不仅因为风寒湿三邪的侵袭，也应当责之于阳气不能温煦关节经脉。名老中医汪履秋教授提出“劳苦伤阳，优裕伤阴”，近年来人民生活得到改善，阳气不足之证日益减少，因此汪师认为一味补阳不可取，应当以通阳为要。风药流动周身，配伍温阳药能够推动阳气到达各处筋骨肌肉、四肢末节。临证常用鹿角胶、淫羊藿等温阳药温肾中阳气，又配伍麻黄、防风等风药以及桂枝等，收效甚佳。
3.2.6风药配伍其他药物：汪师临床亦常用化痰药配伍风药。湿聚成痰，故久痹多夹痰浊，以风药配伍化痰药，可增其化痰通络之力。如临证治疗强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)阳虚寒凝证时，汪师常选用阳和汤化裁，以白芥子配伍麻黄，前者化痰力强，可祛皮里膜外之痰，后者辛温散寒、宣通经络，两药合用，共奏化痰通络之功。风药与息风止痉药亦为常用搭配。外风袭表，若正气不足或失治误治，常可引动内风。汪师认为，治风应当既祛外风，又兼顾内风，如运用小剂量全蝎、蜈蚣等虫类药搜风通络，配伍防风等祛在表之风邪，治疗游走性剧烈疼痛。此外，若为风毒侵袭，关节筋骨红肿热痛较甚，仅以轻灵、和缓之风药，恐难外祛风毒，此时须配伍露蜂房祛风攻毒止痛。
3.3结合药理，辨病用药显良效：汪师强调，治疗痹症时须以辨证论治为主，并结合辨病指导用药，才能取得满意疗效。如临证治疗骨关节炎骨质增生，伴见行动不利者，多用威灵仙通达经络、祛风止痛。马勇等通过体外培养兔膝关节软骨细胞，观察威灵仙对其增殖及转化生长因子-P，mRNA表达的影响，结果表明威灵仙具有促软骨细胞增殖分化的作用。又如汪师临证治疗类风湿性关节炎，多在辨证选方的基础上加用性平之秦艽。龙启才等研究推测秦艽治疗类风湿性关节炎可能主要通过抑制体液免疫。萨可佳研究表明，秦艽中龙胆苦疳对肝损伤有一定的对抗作用。由于类风湿性关节炎患者多需要长期服用甲氨蝶呤，可能因此造成肝损伤，故对于该类患者，使用秦究可以起到一举两得的作用。
4验案举隅：
李某，女，26岁，因“腹股沟间断疼痛3年余”于2019年1月8日初诊。患者3年余前无诱因下出现髋关节疼痛，至当地就诊，查类风湿因子未见异常，症状自行缓解，后患者症情反复，均能自行缓解。2018年8月患者出现右侧腹股沟处疼痛，持续不解，至宿迁市第一人民医院住院，考虑脊柱关节炎，予“锝亚甲基二磷酸盐注射液、柳氮磺吡啶肠溶片、塞来昔布胶囊”治疗后好转。出院后患者因胃脘部不适，未规律服药，近来患者症情加重，当地建议予生物制剂治疗，患者因费用较高而拒绝。现患者为求进一步治疗至我院就诊。刻下：右侧髋关节疼痛明显，行走困难，双足跟疼痛，麻木，怕风怕冷，自汗盗汗，口稍干，咽中有痰，无咳嗽，胃脘部无明显疼痛，偶有嗳气，咽痒，纳寐可，尿频，尿急，无明显尿痛，大便稍干，日行一次，舌红苔黄腻，脉细弦。辅助检查：免疫球蛋白、补体、类风湿因子、人类白细胞抗原-B27(humanleukocyteantigen-B27，HLA-B27)均无异常。髋关节磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)7K两侧髓关节腔少量积液。中医诊断：痹证(骨痹），辨证属正虚邪实、肾阳不足、痰湿痹阻，治拟温阳益肾、祛风胜湿、通络止痛。处方：鹿角霜10g，麻黄6g，桂枝10g，白芥子10g，黄柏10g，青风藤15g，全蝎3g，郁金10g，川牛膝15g，白茅根15g，制半夏10g，独活10g，秦艽10g，防风10g，防己10g，川芎10g，熟地15g，银花10g，虎杖15g，糯稻根20g，炙甘草3g。共14剂，日1剂，水煎后早晚分服。
2019年1月22日复诊。服药后右侧腹股沟疼痛明显好转，运动后稍加重，双足跟不痛，余关节可，怕冷，大便1~2次/日，不成形，小便黄，舌淡苔白，脉细数，月经量少，末次月经日期2019年1月12日。原方去糯稻根、川芎、白茅根，加苍术10g。再进28剂，服法同前。
2019年2月19日三诊。诉腹股沟及足跟疼痛不显，近日受凉后腰背及左侧大腿根处酸痛，疲倦乏力，时有燥热，夜间盗汗，怕冷，大便日二行、质稀，舌淡红，苔黄腻，脉细弦，月经量少，情绪抑郁易急躁。原方去黄柏、白芥子，加木瓜10g，陈皮6g，生黄芪15g。再进28剂，服法同前。随访至2019年7月，得知患者证情稳定，腹股沟及足跟疼痛已明显缓解，不影响日常生活。偶有下半身游走性疼痛，久站稍有腿酸，稍有怕冷。病情向愈。
按：本例患者髋关节间断疼痛3年余，症情反复，其因先天禀赋不足而发病，是为本虚；又来诊时症情加重，疼痛剧烈，怕风怕冷，考虑外感风、寒、湿之邪再度诱发，是为标实，故该患者辨证总属本虚标实，故治疗当标本兼治，以治标止痛为先，故处方使用独活、秦艽、防风等风药祛风除湿，配合麻黄、桂枝通达在里之阳气，内外标本合治，又佐活血止痛、清下焦热邪之品。全方主次分明，条理清晰，标本兼顾。复诊时患者主证明显缓解，药已中的；便溏则是湿困脾运之候，故加苍术燥湿运脾。三诊患者诉受凉后关节肌肉酸疼，为风湿之邪留滞筋骨，故加木瓜舒筋活络化湿、陈皮行气燥湿、生黄芪利湿兼能固表止汗。纵观此案处方，汪师运用了麻黄、独活、秦艽、防风、川弯五味风药，外祛风寒湿邪，同时配伍活血化瘀诸药如川牛膝、郁金等畅通气血、化瘀止痛；配伍防己利水消肿，一举而三得，使病情得到有效控制。
5结语：
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