下面上课。这一堂，我们学习第四节，温化水湿，一个代表方，是真武汤。
真武汤，这个方也是张仲景在《伤寒杂病论》中，一个著名而有效的一个方。这个方，方的组成，有附子、生姜、白术、茯苓、芍药所组成。这个方，在用法方面，同学们可以看一下。煎煮的时间呢？
长还是不太长呢？应该是不太长。从传统的认识，附子煎煮的时间应该怎样？长一点。事实上，张仲景在《伤寒杂病论》中，用附子的时候，煎煮的时间都是不太长的。这是为什么？其中一个原因，就是今天人们在用附子的时候，盲目用量，把量用得非常大，煎煮的时间非常长。实际上，它就相当于浪费药材，浪费能源，浪费钱。我的认为呀，张仲景在《伤寒杂病论》中，用附子，通常情况下，他用的量是在三枚到一枚，用量就是 15 克到 5 克左右，煎煮的时间没有必要太长。
真武汤，这个方的功用是温阳利水。这个方，我们中医说是温阳利水，从当今药理研究来看，它的主要作用增强心肌收缩力、改善心功能、改善微循环、降血脂、改善肾功能、提高机体免疫力、抗自由基、抗炎。根据它的功用，根据药理作用，我们认识真武汤，治疗中医的证，是阳虚水泛证。我们在辨证的时候，水泛，其中要抓住其中一个症状表现，就是水肿，这是一个要点。第二个，我们要抓住阳虚辨证的要点是什么？就是气虚的症状加上寒证的症状。第三个方面，我们在认识的时候，凡是水肿，思考一个问题，凡是水肿，在绝大多数情况下，小便是利还是不利？是不利的。你说水肿会不会出现小便利？是会的。如果水肿出现小便利，一种可能性就是病在加重，出现了反常的现象。
我们在辨证的时候，出现的阳虚水泛证，可以在阳虚之前加一个心字，那就是心阳虚水泛证。心阳虚水泛证，它的病症表现，你比如说，寒证怕冷吧？有水肿吧？有气虚脉象弱吧？那心在一定程度上，常常会出现什么症状呢？出现心悸。张仲景在《伤寒论》中第 82 条，他怎样说呢？他说，“太阳病发汗，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲僻地者，真武汤主之。”他说的，现在我们思考一个问题，同学们见过没有见过心脏病这样的病人？没有见过吧？从我们学习理论知识知道，西医所说的心脏病多不多？非常多。大的方面，风湿性心脏病，冠心病，高心病，以及心律失常，心瓣膜病，心内膜病等等。我们思考一个问题，你说，心脏病这样的病人容易不容易感冒？很容易感冒呀。一感冒，心的病证就加重。我们认识的时候，张仲景说，“太阳病发汗，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲僻地者”。我是这样理解的，病是表里兼证。表里兼证，病人感冒了比较重，你们说，病人感冒了比较重，原来有心脏病，确立治疗的时候，应该怎样治疗？根据张仲景的发汗，实际上在临床中，你单用发汗的方法，百分之九十的人，都会病症加重的。我们对于这样的病，应该怎样开方？我们应该是既治太阳病，又兼顾心脏病，常常能取得非常好的治疗效果。我再举个例子。在门诊上班，其中遇到一个女同志，有六十多岁了。西医给她诊断是心衰。西医每次都让她住医院，她每次出现心衰的时候，她都没有住医院，她都是找我们开中药的。怎样叫做心衰？一个方面有气虚，一个方面又怕冷，一个有水肿，一个还有什么？新的病症。我们中医，不管他是心衰不心衰，只要具备这样的病症。我是这样给她开方的。在通常情况下，我们要辨一下。你假如说，这个心脏病人感冒了，病加重了吧？很快面部肿了，很快四肢肿了，很快总气喘，说不定还伴有呼吸困难。
我在临床中辨证，通常情况下是这样考虑问题的，心脏病受凉了，又有感冒，不管他是以表证为主，还是以里证为主，我绝大部分，我首先问他一句话。问他出汗不出？他如果是不出汗，我给他开真武汤合什么方？麻黄汤，常常能取得显著疗效。如果这个人是心脏病，从我们辨证是阳虚水泛，一问她出汗，真武汤和什么方？合桂枝汤。我们如果有时间的话，你可以把张仲景在《伤寒杂病论》中的论述。张仲景在《伤寒杂病论》中的论述，好多人认为是这样的，表里兼证，以表证为主，先解其表；以里证为主，先治其里。再一个，表里兼证，不分孰轻孰重，当表里兼顾。一般情况下，是这样说的吧？你可以把张仲景的著作归纳一下，凡是张仲景在论述的时候，先治表，病都没有痊愈；凡是张仲景所说的，先治里都没有痊愈；凡是张仲景在论述的时候，既治表又治里，它都病情控制向好的方面痊愈。得出一个结论，在临床实中，凡是治疗表里兼证，以表证为主，你怎样确立治疗方药？以治表为主，兼顾里证。如果是以里证为主，你兼顾什么？兼顾于表。只有这样才能取得显著疗效的。你比如说，我们国家有一个节日，叫三八妇女节。听说过吧？三八妇女节，我可以告诉同学们，三八妇女节这一天，女同志会不会放半天假？会不会给男同志放？是不放的。但是他兼顾男同志。怎样兼顾男同志呢？一般情况下，单位还要慰问一下女同志，发上一包洗衣粉，给男同志，发上一张电影票。女同志发了一包洗衣粉，回到家洗衣服，男同志回到家，帮助女同志洗衣服，洗完衣服以后，帮助女同志去看电影。现在发电影票，人家也不看了。看什么？看电视呗。要注意兼顾。只有这样才能够提高疗效。第一个方面加一个心字，是这样吧？
第二个大的方面，把心字去掉，加上一个肾字。肾阴阳俱虚用什么方？前面学过没有？是肾气丸。
心阴阳气虚，前面学的是什么方？炙甘草汤。现在我们学的真武汤它局限在哪？阳虚。心阳虚水泛证，用真武汤。把心字去掉，变成肾字，那就是肾阳虚水泛证。肾阳虚水泛证，张仲景在《伤寒论》中第316 条，他怎样说呢？他说“少阴病，二三日不愈，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，此为有水气。”现在我们要思考一个问题，你们说肾阳虚水泛证，相当于今天所说的肾脏病水肿，它是以腹痛为主，还是以腰痛为主？应该是以腰痛为主。张仲景他说是腹痛，我的认为，张仲景在论述的时候，在很大程度上，他是想说腰痛，最后他没有说，他把它说是腹痛。就告诉人们肾病它是会出现腹痛的，但是我们在辨证的时候，要抓住它是以腰痛为主的。
下面举一个例子。好像就是在去年的上半年，我们中医学院有一个男同学，把他父亲的弟弟带来看病了。什么病？西医诊断是肾衰，病是比较重的。西医说，他的病在不太长的时间之内，是要换肾的。
你说人听到这样的话，一个知道他的病是比较重的，第二个要知道这个病是危及什么的？生命的。他说，他的叔叔呀，家里经济条件是不允许的，换肾这种可能性是非常小的。他说，现在还没有达到这个程度，想吃我们的中药。当时呀，我根据他的病症表现，一摸脉象弱，怕冷，肿，当然尿中有蛋白。还有什么？腰酸，腰痛。我当时我给他开了两个方，一个方是我们的真武汤，一个是张仲景的一个方，叫做栝楼瞿麦丸。由于他的病比较重，我当时还给他加了两个药，附子仍然用，我又给他加生川乌，生草乌各 6克。张仲景用的栝楼瞿麦丸，栝楼根就是天花粉，张仲景用天花粉，是 2 两，我给他开是 6 克。说着说着，他们把处方拿到他们老家去了。猜猜人家给他取药不取呢？到哪个医院人家都不取。有这样句话，“半蒌贝蔹及攻乌”，都不取。为何不取？其中一个主要原因就是他的病比较重，再加上我们开的药，谁都不愿意给他取。他给我打了一个电话，他说人家都不取。我说我也没有办法。我说你可以给医院的大夫说说，让人家把方抄一下。他说给哪一个大夫说，人家都不抄。我说你可以给药店的人说说好话，那就取了呗。他说人家说好话也不听。到了，又过一天。他叔叔给我打了一个电话。他怎样说呢？他说，（当然他叔叔行动不太方便），他叔叔的爱人，到了一家药店，和人家认识怎样，跟人家说了好话。人家怎样说呢？说你给他打一个电话，要把这个声音录下来，他说行我们给你取药。如果人家说不行，那还是不取的。也可能是个药店吧，这个人首先问我，他说你是不是某某？我说估计是吧。他吃，大概吃到第二周，肿明显缓解，最后说着说着到了今年这个时候，给我打过多次电话，药仍然在吃，病情控制得像正常人一样。他问我需要吃多长时间？我说你先吃二年，然后可以把方打成粉状，也可以做成丸药，继续巩固治疗。你看张仲景在栝楼瞿麦丸本身就有附子，本身就有栝楼，只不过我们又给它加了乌头、川乌、草乌。最后取得了预期治疗目的。你说这样的病，是不是一吃我们的中药它就痊愈了？这种难度难度大不大？是非常非常大的。我们中医可以改善症状表现，可以减轻病人的痛苦，可以使病人在很长很长一个时间段，像正常人一样。这是我们学习真武汤这个方。你们说心脏病算不算大病？那肾脏病算不算大病？都算大病。那真武汤可以说，它就是解决大问题的。这是我们要知道真武汤，它治疗西医疾病符合我们中医阳虚水泛。
说到这里，在临床实际中，还要说明一个问题。在临床实际中，可以说心脏病重到一定程度，它会影响到肾；肾脏病重到一定程度，它会影响到心。也可以这样理解，我们学习真武汤，可以治疗心阳虚水泛证，可以治疗肾阳虚水泛证，还可以治疗心肾阳虚水泛证。凡是说到肾衰，它的病证表现，都会影响到其他脏腑的。张仲景在论述的时候，他就论述或咳，或呕，或小便利等等方面。
刚才我们说了，阳虚水泛在绝大多数情况下，小便是不利的。如果出现小便利，病情没有好转，这说明，阳虚一定不想再管水了，不想再固涩了，病情是怎样？是加重的。
接着，我们学习真武汤方药与病证之间的关系。附子是不是一个主要温阳药？附子可以温哪里的阳？哪里需要哪里去。附子偏于温哪里的阳？哎？第一句话说的是可以温哪里的阳？是哪里需要哪里去。偏于温哪里的阳？相对而言，它偏于温肾阳。肾在水这个方面，它有个什么作用？肾主水。也就是说附子温肾阳，使肾能够主水。白术，它的一个作用，就是偏于健脾，使脾能够运化水津，达到制水的目的。怎样叫做主水？怎样叫做制水？你比如说，水在河中流，水从这个地方流进去，这叫什么水？这叫主水。也就是肾主水，是水能够运行于水道之中。怎样叫做制水？制水就是说，水运行于水道之中，不溢于水道之外，主要靠的是谁？脾的制约。脾制水，水不得向外；肾主水，水不得流于之外。这就是说，附子温肾阳，是肾主水，流于水道之中，脾制水，使水流于水道之中。
现在我们还要考虑到一个问题。你假如说，水已经流到肌肤之中，你说这个水应该怎么办？生姜，它算不算温阳的药，应该向哪靠拢？应该向温阳这个角度靠拢。所谓温阳，就是散寒呗。生姜有个什么作用？有散水，也就是水不能流于经脉水道之中而溢于肌肤。要用生姜协助附子，温阳，助阳，使在表之水，从汗而泻。是这样的，我们在学习基础知识的时候，张仲景说过这样一句话，他说，“腰以上肿，当发其汗；腰以下肿，当利其小便。”我们在学习的时候，是这样说的，“腰以上肿，当发其汗，兼利小便；腰以下肿，当利其小便，兼发其汗”。古人啊，他又总结了这样一句话，他说是“实证可以用发汗的药，虚证不能用发汗的药”。事实上，虚证能不能用发汗的药？是完全可行的。为何是是完全可行的呢？那阳虚水泛证有生姜，生姜是什么药？其中有化痰吧？我们在学习的时候，要认识到，我今天给同学们介绍其中的一个例子，就是心脏病水肿用不用发汗的药？麻黄汤，桂枝汤。用吧？不能在治病的时候，把药与病证总是给它绝对化，应该相对，应该兼顾，应该重视提高疗效。你说这水，水肿，它是不是就是侵犯到肌表，会不会侵犯到脏腑呢？你看病人会出现咳嗽吧？心慌吧？恶心吧？腹泻吧？这说明，水走到哪了？脏腑之中了。在表应该发汗，那在里呢？应该利水。茯苓它就是益气，协助白术健脾，同时它可以利水。也就是水不在走在经脉之中，水不在走水道，水溢于肌肤，要发汗。水侵犯于脏腑，应该怎样？利小便。芍药，这一味药，人们在说芍药的时候，其中说芍药有利小便的作用。现在我们想一个问题，那芍药是淡还是酸？利小便应该是淡还是酸？应该是淡。为何《神农本草经》在认识芍药的时候，说芍药有利小便呢？是这样的，我是这样认为的，我认为呀，一个人水肿，你叫他就吃芍药，不要吃得太多，就吃一航空母舰，吃这样多，他小便就不会郁。见过航空母舰吧？没有见过？想当然想，那就和我们这个方差不多。大还是小？不知道，我没有见过。只是在地图上看过，电视上看过，它有时放的大一点，有时放的小一点。说明一个问题，那芍药本身它就没有利小便的作用。你说，实际上有没有呢？它是有的。它不是直接利小便，而是间接利小便。病人本身是有水气内停。附子、生姜、白术、茯苓都是治水的。它很容易把水发生格据，芍药起到个什么作用？它可以使治水的药，入于阴中，某种程度上，跟引经差不多，起到了利水的作用。当然我们在认识芍药的时候，还要认识到，它除了引治水的药入于水中，而发挥治水的作用之外，还要知道，治水的药在某种程度上，既发汗利小便，会不会伤人的阴？芍药既可以把治水的药引入水中，又防止治水的药伤人的阴津。再一个方面，芍药还有一个作用，有缓急止痛，治心慌。这是我们学习真武汤要达到的目的。可以治疗心阳虚水泛证，肾阳虚水泛证，心肾阳虚水泛证。
下面看一个方，叫实脾散。我们看一看，方中有没有附子？有没有白术？有没有生姜？有没有茯苓？
这说明，实脾散它就是在真武汤基础之上，少了一味药，加了几味药。从临床角度来看，我的认为应该是用张仲景的真武汤原方再加药，效果会更好。为何这样说呢？去了芍药有没有弊端？有。芍药在方中，本身既可以起到这样的作用，又可以起到那样的作用。也可以说，既可以使药物更好地发挥治疗作用，又可以制约药物在发挥作用的时候，出现弊端。实脾散，它就是针对病人出现脾的症状比较明显，腹胀等，所以用点行气利水的药，祛湿的药。我们今天只要把真武汤学好了，只要我们在真武汤的基础之上，进行适当的变化，加加减减，就能达到预期治疗目的。
我们学习的时候，也可以有这样一种认识，真武汤我们把它作为一个阳虚水泛证，猪苓汤作为一个阴虚水泛证。凡是以热为主，我们都可以用猪苓汤为基础方；凡是以阳虚为主，都可以用真武汤为基础方。这是我们学习真武汤，通过学习要达到的目的所在。怎样？这一堂，我们就学到这里吧。
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