栝楼瞿麦丸
【原文】小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。（10）（《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》）
【组成用法】栝楼根二两 茯苓三两 瞿麦一两 附子一枚（炮） 山药三两
上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。
【方证释义】栝楼瞿麦丸为治疗上燥下寒、阳虚水停证的代表方。方中附子温肾壮阳，以助膀胱之气化，肾阳充足，膀胱气化有权，小便自然通利；配伍茯苓淡渗利水，山药润燥止渴，使水湿下行，津液上承，则小便利，口渴止，又用栝楼根生津润燥，瞿麦以增强通利水道之功，二味性寒，又可监制附子之燥热，以期助阳而不伤阴。本方的配伍特点是寒凉温燥，淡渗补益相互并用，虽寒凉滋燥而不伤阳气，温阳暖寒而不损阴津。诸药相伍攻补兼施，阴阳同调，寒温并用，各达病所，共奏滋阴润燥，温阳化气之效。
全方5味药物中，四气结果为2寒2平1大热，附子性大热，栝楼根与瞿麦性寒，该方属寒温并用剂。5味药物4味为甘，1味淡，1味为辛，即以甘味为主，辛甘化阳、甘淡渗利，以温阳利水为主。5味药物中3味归经在肾与脾胃，表明该方作用脏腑主要在肾、脾，重在温肾健脾、化气行水。
【功用】温阳化气、利水润燥。
【适应范围】
1.原著适应证
上燥下寒、阳虚水停证。临床症见：咽燥口渴，小便不利，或伴下肢水肿，体倦乏力，腰腹怕冷，舌淡胖有齿痕，脉沉无力等表现。
2.现代临床应用
本方临床应用范围广泛，临床可用于治疗水肿、淋证、阳痿、早泄、消渴、癃闭等多种病症，证属上燥下寒、阳虚水停者。根据文献报道，现代临床运用本方化裁治疗下列疾病：如肝硬化腹水、特发性水肿、糖尿病、复发性口腔溃疡、不孕症、口腔溃疡、糖尿病肾病、肾病综合征、尿道综合征、慢性肾小球肾炎、泌尿系感染、前列腺肥大、泌尿系结石、慢性肾衰竭、慢性前列腺炎等。
【肾病应用体会】
慢性肾脏病患者病程长，迁延不愈，往往虚实错杂、寒热错杂，既有上焦燥热而口渴多饮的表现，又有腰酸，疲倦乏力，怕冷等脾肾阳虚的表现。
肾系疾病应用栝楼瞿麦丸的选方要点：以小便短少，或伴下肢浮肿，口渴喜饮，体倦乏力，腰腹怕冷，口干，咽干咽痛，舌淡胖有齿痕，脉沉无力等上燥下寒、阳虚水停证为主要表现的肾病。
栝楼瞿麦丸既能温阳化气、利水消肿，又能滋阴清热，治疗此类病常获佳效。栝楼瞿麦丸润上温下，凡有水气，症见水肿，小便不利，少腹冷痛，肢冷怯寒，口渴喜饮等，用肾气丸嫌地黄之滋腻，山茱萸之酸敛碍水邪，桂枝之辛热增躁动血者，此方最为适宜。本方临床运用之关键，在于栝楼根与制附片两者剂量的配伍。渴饮严重时，栝楼根用量应倍于附片，增强生津润燥之力，使饮水量减少而水液排泄亦减少，并减轻脾转输水液之负担，避免水肿之增剧。当元阳渐复，气化渐趋正常，渴饮大减时，可酌减栝楼根的用量，方符合病机。本证之病变在脾肾，重点又在肾阳虚，所以附片、怀山药、茯苓等剂量，不可轻易减少，目的在于肾阳振复，脾肾功能健旺。临证如口渴严重可加芦根、知母、麦冬等润燥止渴；小便不利、水肿明显，可加车前子、牛膝、白茅根、冬瓜皮等利水消肿；脾肾阳虚明显者，可加巴戟天、补骨脂、仙灵脾等温补肾阳；脾虚明显者，可加白术、党参、黄芪等益气健脾。国医大师张琪教授在临床上常将栝楼瞿麦丸加减化裁用于治疗难治性泌尿系统疾病，并取得了较好的治疗效果。如对于复发性尿路感染，临床上在疾病后期不仅表现为尿频、尿急、尿痛等下焦湿热的症状，同时还伴有畏寒肢冷，腰酸腿软，神疲乏力，手足心热等寒热错杂之症。张琪教授予栝楼瞿麦丸加减，既能清上之燥热，又能温下之虚寒，助气化利小便之功效。若尿道灼热疼痛，加蒲公英、白花蛇舌草、败酱草、金银花等清热解毒药，既不伤脾胃，又能清除下焦湿热之邪。若排除其他诱因，出现无症状性细菌尿或使用抗生素无效的尿路感染，男性症见阴囊湿冷，腰痛，女性可见白带清稀、畏寒，张琪教授辨证为下元阳虚，则以薏苡附子败酱散合栝楼瞿麦丸加减，取其薏苡附子败酱散的温阳解毒排脓，清热利湿之功，又合栝楼瞿麦丸的清上温下之功效。糖尿病肾病的后期，患者表现为周身浮肿，畏寒，腰痛，口渴肢冷等证，出现阴阳两虚，上燥下寒的症状表现，张琪教授以栝楼瞿麦丸加减治疗能够有效地缓解水肿情况，减少蛋白尿，改善肾功能。在临床治疗过程中，若精神萎靡，气短乏力，自汗，方中加人参、白术、当归、芍药以敛阴养血，柔肝理脾；若畏寒少尿，肢冷，性欲低下，可加熟地黄、山茱萸、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天以补肾益阴，固摄精气；若腰痛如折，皮肤紫斑，舌质紫黯，加桃仁、红花、川芎、赤芍以活血祛瘀；若胸胁胀痛，善太息，加柴胡、枳壳、牛膝、砂仁以疏肝理气；若见恶心、呕吐、烦闷、皮肤瘙痒，加醋炙大黄，通腹泻浊祛瘀，使毒素泄浊从肠道中排出。此外，张琪教授用该方治疗寒热错杂型肾病综合征、阳痿、早泄、前列腺疾病等亦取得了良好的疗效。笔者常用本方治疗男性因前列腺肥大导致的小便不利，伴有口渴欲饮者疗效甚佳，临证常合滋肾通关丸或加车前子、牛膝增强通利小便的效果。方中附子与天花粉属十八反，部分患者心存忌惮，可去附子，加仙灵脾、巴戟天亦能取得较好的临床疗效。
【肾病医案选录】
壹
1.栝楼瞿麦丸治疗癃闭案
余某，72岁，患癃闭病，曾用八正散、五苓散及西药利尿、导尿诸法均不效，患者拒用手术，经友人介绍而延余诊治。症见：口渴甚苦而不欲饮，以水果自舐之，小便点滴不通，少腹胀急难忍，手足微凉，舌质淡胖有齿痕，苔黄腻偏干，脉沉细而数。诊断为老年癃闭，投栝萎瞿麦丸加车前子、牛膝，方为：天花粉12g，瞿麦10g，茯苓12g，山药12g，牛膝12g，车前子（包）12g，熟附子10g。药服1剂，小便渐通，胀急略减，再服3剂，病去若失。
原按：本案小便点滴不通为水停之证，口渴为上燥之象，手足微凉为下寒之象，完全切合栝萎瞿麦丸证之上燥下寒水停的病机。所不同者，本案更兼口苦、苔黄腻偏干、脉沉细而数的湿热之症，故加牛膝、车前子清利湿热、引邪下行。［程昭寰.谈《金匮》栝萎瞿麦丸证.山东中医杂志，1983，（02）：8.］
贰
2.栝楼瞿麦丸治疗糖尿病肾病案
患者，姜某，男，56岁，2014年10月15日初诊。2型糖尿病8年余，初期口服二甲双胍、阿卡波糖等降糖药，血糖控制不理想，空腹血糖长期波动在8.0~13.6mmol/L，2013年出现尿蛋白（+），确诊为糖尿病肾病，改用胰岛素降糖，血糖控制基本达标，糖尿病肾病经中西药治疗1年后无明显疗效后来本院就诊。尿常规：尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量为2.86g。患者形体肥胖，口干喜饮，乏力腰酸，畏寒肢冷，双下肢浮肿，纳少，时恶心，尿色淡，尿量正常，大便溏，舌淡胖边有齿痕，苔黄腻，脉沉。处方：栝蒌根15g，瞿麦20g，山药45g，黄芪20g，炮附子20g，茯苓45g，泽泻20g，吴茱萸10g，陈皮10g，水煎服，每日1剂，服药7剂后复诊，诸症稍减。后以该方加减治疗6个月余，复查尿蛋白（±），24小时尿蛋白定量0.45g。现该患者仍间断就诊调理，病情稳定。
原按：糖尿病肾病是糖尿病晚期并发症，中医中并无糖尿病肾病病名，但对糖尿病肾病的描述早有记载，它是由消渴病日久而成，常表现为水肿、小便不利、乏力、腰痛甚或虚劳等。消渴病的基本病理特点是阴虚燥热，贯穿糖尿病肾病的始末，并演绎寒热虚实、阴阳错杂的病理状态，但发展的基本规律是渐趋气阴两虚、阴阳两虚。临床不乏水肿明显，而又口渴多饮等阴阳失调、上燥下寒的表现。本例患者消渴日久延及于肾，正如《圣济总录》中说：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水湿聚于体内而成水肿。”方中栝蒌根、山药生津润燥，以治其渴；茯苓、瞿麦渗泄行水，以利小便；炮附子温阳化气；黄芪补气利水，使津液上蒸，水气下行；吴茱萸味辛苦而性热，既能温脾胃暖肝经，祛寒湿散水气，又能和胃降逆止呕，助阳止泻；陈皮行气醒脾，燥湿化痰，如此配伍，疾病遂愈。［沈兆峰.栝蒌瞿麦丸加减治疗肾内科疾病举隅.中西医结合研究，2016，8（02）：109-110.］
叁
3.栝楼瞿麦丸治疗肾病综合征案
李某，男，62岁，1年前因双下肢浮肿，于当地医院查尿常规示：尿蛋白（+++），口服中药治疗，未见明显缓解，期间病情时轻时重。7天前浮肿加重，于吉大医院行肾脏穿刺术，诊断为肾病综合征（膜性肾病Ⅰ~Ⅱ期）。现症：双下肢浮肿，口渴，恶寒，腰酸，胸闷，腹胀，纳差，易醒，夜尿4~5次，大便不成形，每日2次。否认既往病史。查体：双下肢重度水肿，双侧足背动脉搏动减弱，舌质淡体胖，苔白，脉滑。2018年5月18日查肝功能：总蛋白37.4g/L，白蛋白17.5g/L，2018年5月27日24小时尿蛋白定量：尿量0.8L/24h，总蛋白5.53g/24h。中医诊断为水肿（脾肾阳虚证）；西医诊断为肾病综合征（膜性肾病Ⅰ~Ⅱ期）。治宜以健脾温阳利水中药：天花粉、萹蓄、瞿麦各20g，黑顺片（先煎）25g，山药、茯苓、党参、防己、厚朴、半边莲各30g，黄芪50g，五加皮、荜茇各15g，水蛭10g，10剂，水煎服。二诊症见：双下肢中度浮肿，口渴减轻，胸闷缓解，腹胀明显改善，纳可，易醒，周身皮肤瘙痒，夜尿3~4次，大便成形，每日1行。查体：双下肢中度水肿，双侧足背动脉搏动正常，舌质淡黯，苔白，脉沉弦。2018年6月12日复查肝功能：总蛋白45g/L，白蛋白23.6g/L，24小时尿蛋白定量4.02g，24小时尿量1.0L。继上方去厚朴、萹蓄，增量黄芪至70g，加熟地黄30g，白芷15g，桑螵蛸15g，10剂，水煎服。后继续服用本方加减化裁4个月，患者症状完全消失，2018年9月26日复查肝功能：总蛋白55g/L，白蛋白40.6g/L，24小时尿蛋白定量0.06g，24小时尿量1.5L，停止服用药物，继续随访，至今未复发。
原按：肾病综合征是指大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿和高脂血症等一组临床综合征候群。本病临床水肿明显，故中医辨为水肿病。该病与肺、脾、肾三脏功能失调关系密切。脾主运化，升清降浊，统摄失司，水液泛溢于肌肤则水肿，精微下注，酿成湿浊而成蛋白尿。肾主水液，肾阳衰微，气化失职，小便不利而水肿；肾气亏虚，精关不固，蛋白精微失守而下泄尿中。此外，水湿内停亦与血瘀有重要关系。该患者肾阳亏虚，开阖失司而产生水肿；脾气亏虚，水谷失于运化故腹胀、纳差；其水气内停，津液不上乘故口干；肾阳亏虚，温养无权故恶寒；腰为肾之府，腰府失养故腰酸；肾主司二便失常故夜尿频、大便不成形。给予大量黑顺片以复肾阳之气化，气化行则水道通，津液上达，茯苓、党参、厚朴、黄芪益气健脾祛湿，瞿麦、萹蓄、五加皮、防己利水消肿，佐以半边莲、水蛭清利湿热、祛瘀之品，补而不滞，张守琳教授临证常用此法。二诊时水肿减退，故减少利水祛湿药物，增加桑螵蛸固护肾精；出现周身瘙痒，故给予白芷以祛湿止痒；随着疾病的演变，临床中脾肾阳虚证者，日久常转变为上燥下寒，此时给予熟地黄以滋肾填精防止疾病的发展。［丁宁，崔巍，张守琳.张守琳教授应用栝楼瞿麦丸治疗水肿验案2则.中西医结合心血管病杂志，2019，7（04）：166-167.］
肆
4.栝楼瞿麦丸治疗慢性肾炎案
张某某，男，30岁，售货员，1985年10月6日初诊。3年前头面及下肢浮肿，腰痛，小便不利，时有尿频，诊断为肾炎。经治病情得到控制，然未有明显缓解，尿蛋白持续在（+++~++++），颗粒管型（++），红细胞、白细胞一般在15~20个/HP。现症：口渴喜热饮，渴甚时夜不能寐，头面及下肢浮肿，小便不畅，腰酸痛，腰及小腹部畏寒凉，身倦乏力，大便溏。脉沉细尺弱，舌淡红，苔白乏津。面色.白少泽，按小腹部凉。尿常规：尿蛋白（+++），颗粒管型（++），蜡样管型（+），白细胞15~20个/HP，红细胞7~8个/HP。诊断为水肿、腰痛，证属脾肾阳虚水气内停。治宜栝楼瞿麦丸加味。方以：天花粉24g，瞿麦15g，石韦15g，枸杞子15g，附子9g，茯苓12g，山药15g，白术15g，黄芪15g，菟丝子15g。上方服至15剂后，查尿常规：尿蛋白（±），红细胞0~1个/HP，颗粒管型偶见，口渴大减；腰酸腹冷，小便不利亦有所减轻，仍时有颜面肢体胀感。继服本方加服桂附地黄丸，服至三个月，诸症消失。尿常规：尿蛋白（-~±），颗粒管型等消失，追访半年病情稳定。
原按：本例患者，下焦阳虚是本，气化不利，津不上布，出现燥渴是其标。组方以附子、枸杞子、菟丝子温补下焦；山药、白术、黄芪益气健脾；茯苓、瞿麦、石韦利水通阳；花粉生津止渴；又黄芪、石韦为降尿蛋白专药，标本同治，故获效甚速。使上燥去，脾湿退后，再予桂附地黄丸温补下焦，久服取效而使本病基本痊愈。［丁小燕.栝楼瞿麦丸异病同治的体会.北京中医杂志，1992，（06）：38-40.］
伍
5.栝楼瞿麦丸治疗尿道综合征案
孙某，女，40岁，干部，1995年8月7日初诊。患者自1995年初起即有尿频、尿急，并逐渐加重。1995年4月于西医泌尿外科就诊，尿常规正常，尿培养（-）。予以局部外用抗生素治疗无效，后又于妇科就诊，复查和B超检查均无异常，遂转中医科诊治。刻下症：尿频、尿急，偶有尿灼痛，腰酸困，以上症状经前加重。舌质淡红，苔薄白，脉沉。诊为女性尿道综合征。予栝楼瞿麦丸加味治疗，共服药20剂，尿频、尿急等症状完全消失，遂改口服知柏地黄丸以巩固疗效，半年后随访未见复发。
原按：女性尿道综合征属中医学淋证范畴，其病因主要在于肾阳衰弱、肾阴不足。肾主水而司气化，肾阳虚衰则肾气不化、水气内停，表现为小便不利；肾阴不足则生内热，热灼于下，表现为小便灼痛。故治宜化气利水。栝楼瞿麦丸主治“小便不利者，有水气，其人若渴”，方中炮附子温阳化气，山药配栝楼根益气除热、养阴生津，瞿麦、茯苓渗泄行水，加知母苦寒坚阴入肾。全方阴阳兼顾，标本同治，应用于临床可获较好疗效。曾治疗21例，痊愈17例，且随访半年无复发。［吕建国，温鸿雁.栝蒌瞿麦丸加味治疗女性尿道综合征.北京中医药大学学报，1997，20（05）：66.］
陆
6.栝楼瞿麦丸治疗慢性肾盂肾炎案
张某，女，57岁，1997年5月12日诊。慢性肾盂肾炎病史3年，每年复发2~3次。近4天来，尿短、尿频，排尿时尿道热痛，小腹拘急，口渴欲饮，腰酸痛，舌质红，苔薄黄微腻，脉濡。尿检：尿蛋白（±），白细胞（++），红细胞少许。证属病久肾阴阳俱损，呈虚实夹杂之机。治宜温阳化气、利水润燥。予栝蒌瞿麦丸加减：瞿麦20g，天花粉20g，猪苓12g，白茅根20g，黄柏12g，山药15g，制附片5g。每日1剂，水煎服。服5剂后，症状明显减轻，又守方继进7剂，病告痊愈。嘱改服知柏地黄丸月余，以巩固疗效。随访至今未发。［窦广春.栝蒌瞿麦丸治老年泌尿系疾病验案3则.国医论坛，2000，15（05）：12.］
柒
7.栝楼瞿麦丸治疗石淋（泌尿系结石）案
郭某某，男，35岁。腰痛陈发，伴少腹拘急牵引疼痛3个月余，曾拍片诊断为“右输尿管结石”，屡用排石通淋活血诸法而少效，就诊时见：腰痛难忍，少腹拘急，小便淋涩不畅，口渴引饮，饮入则吐，自觉烦心，舌质红胖大而有齿痕，苔薄黄，脉沉细而数，诊断为湿热石淋，阴阳两虚，以阴虚为主，方拟栝楼瞿麦丸加味：瞿麦15g，山药15g，茯苓30g，天花粉12g，熟附子10g，金钱草30g，川牛膝12g，鸡内金（为末冲）10g。服上方10剂，腰痛减轻，但少腹胀痛拘急未见好转，脉舌同前，仍守方服20剂，药服至25剂时，小便时突然阴茎剧痛难忍，约2小时排除结石如粟米大若干颗，疼痛如失，后以固肾之法以善后，拍片复查未见异常。
原按：《诸病源候论》云“石淋肾虚为热所乘，热则成淋”，立“补养宣导”之法。近年来多侧重清利湿热，排石通淋，但对久病患者往往效果不佳，临床体会为肾以气为用事，气化则水出，气化才能推动砂石排出，因此，在清利排石方中，佐入附子，使之振奋肾阳，又免清利太过易走泄真阴，故用栝楼瞿麦丸重用瞿麦，加入金钱草、鸡内金以增其清热排石之力，牛膝活血固肾，是以效果较好。［程昭寰.谈《金匮》栝蒌瞿麦丸证.山东中医杂志，1983（02）：8.］
作者简介
李顺民，男，1955年生,主任中医师、教授，医学博士，博士生及博士后导师，师承国医大师邓铁涛教授。第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。享受国务院政府特殊津贴，国家自然科学基金评审专家，广东省名中医，鹏城杰出人才，深圳市中医院国家临床重点专科中医肾病科学科带头人。现任中华中医药学会肾病分会副主任委员，广东省中医药学会肾病专业委员会主任委员，深圳市中医药学会会长。从事中医药临床科研教学工作41年，精通中医理论，临床经验丰富。
内容简介
该书分为两部分，第一部分为总论，重点介绍了六经辨证体系的实质、六经的生理病理及六经与肾脏的关系；第二部分为各论，重点介绍了六经辨证体系指导下用经方治疗肾系疾病的具体方证。该部分在分析经方条文应用的基础上，从选方要点、肾病应用范围、现代研究、名医临证经验及经典医案选录等方面详细介绍了不同方证在肾系疾病中的应用方法。“六经为百病立法”，在六经辨证的指导下，用经方治疗肾系疾病临床疗效确切。本书是一本张仲景六经辨证体系在肾脏疾病中的应用专著。本书作者在中医药治疗肾系疾病40余年临证经验基础上，从原著应用到肾病拓展，从基础研究到临证经验，从选方要点到经典医案，第一次较为系统地整理了近现代以来经方治疗肾系疾病取得的成果，对推动中医药，尤其是经方治疗肾系疾病的发展大有裨益。
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