腹部结核约占肺外结核的3.5%，以淋巴结受累最为多见，实质脏器受累仅占约20%，其中以泌尿系最为常见，其次为肝脏。
正常情况下结核分枝杆菌不易于在肝内聚集生长，因为肝脏内的单核-巨噬细胞系统具有强大的吞噬能力，肝内胆汁环境、低氧环境也都能明显抑制结核分枝杆菌生长。只有当机体免疫力低下（如人类免疫缺陷病毒感染、器官移植后）或肝脏存在基础病变（如脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化）时才可能致病。结核分枝杆菌可由肺结核通过肝动脉血行播散到肝内，或由消化道其他部位的结核病灶经门静脉进入肝脏；此外，经淋巴管、胆管也是可能的感染途径。
01
病理过程
肝结核的病理特征和其他部位结核一样，主要表现为干酪性上皮样肉芽肿，混有淋巴细胞和散在的巨细胞，典型者抗酸染色可找到结核分枝杆菌。按照发病部位，可分为肝实质型、浆膜型和胆管型。
02
影像技术优选
超声检查通常作为肝结核的初筛检查，但敏感度和特异度较差。
不同类型病灶在CT、MRI的检出率不同。CT有利于检出钙化，MRI有利于观察干酪样坏死及纤维组织的延迟强化。
03
影像学表现
1.肝实质型。该型可分为：
（1）粟粒型肝结核：①大部分病例在CT上难以检出，仅表现为肝大；或表现为肝内散在点状钙化灶。有中心干酪样或液化坏死的结节在CT平扫上呈低密度，增强扫描动脉期轻度环形强化；②部分病灶在MRI无法检出。部分中心干酪样或液化坏死的结节在T2WI上可呈等或稍高信号，增强扫描动脉期轻度环形强化，延迟期环形强化更明显。
（2）肝结核瘤：①CT上表现为肝内单发或多发花瓣形、圆形或类圆形结节，平扫呈稍低密度，典型者伴有中心粉末状钙化。增强扫描部分病灶无强化；部分动脉期周边轻度环形强化，门脉期或延迟期环形强化更明显，中心区域主体无强化，少数可见分隔强化；②MRI上表现为中心干酪样坏死在T2WI上呈低信号，如伴有液化坏死则可呈不均匀高信号。周边以炎性肉芽组织为主时在T2WI上可呈高信号，以纤维为主时可呈等或稍低信号。MRI增强表现同CT增强。
MRI示肝Ⅴ段包膜下单发病灶，形态不规则，在T2WI上呈不均匀高信号
在T1WI上低信号
在DWI上明显高信号
增强扫描动脉期边缘环形强化，中心小分隔强化，周围片状异常灌注
门脉期边缘环形等强化
延迟期边缘及多个小分隔延迟强化，邻近包膜轻度增厚并延迟强化
（3）结核性肝脓肿：可为多房囊性，急性期囊壁较薄，为新鲜肉芽组织，增强后病灶周边强化及内分隔样强化，慢性期病灶的囊壁较厚，为增生纤维组织，表现为延迟期强化。
2.浆膜型肝结核
（1）CT：肝包膜弥漫性或局限性增厚，包膜上可见单发或多发粟粒大小的结节；可伴有局部包裹性积液，压迫邻近肝组织呈内凹表现；可伴有钙化。增强扫描可见增厚的腹膜或包裹性积液的壁均匀强化，部分可见间隔强化，积液或液化坏死区无强化。邻近受压肝实质于动脉期可见片状异常灌注。
CT平扫示肝Ⅷ段相邻包膜见类圆形异常密度，边界欠清，邻近肝实质受压凹陷
增强扫描动脉期病灶主体无强化，边缘轻度环形强化
门脉期边缘强化
（2）MRI：液化坏死区在T1WI上低信号，T2WI上信号不一。增强所见大致同CT增强(与上图为同一病例)。
肝Ⅷ段相邻包膜病灶形态不规则，在T2WI上呈不均匀高信号
在T1WI上呈低信号
在DWI上呈明显高信号
增强扫描动脉期可见边缘环形强化，中心无强化
门脉期边缘环形等强化
延迟期边缘环形高强化，中心见小分隔延迟强化，邻近包膜轻度增厚并延迟强化
3.胆管型肝结核：肝内胆管局限性或弥漫性扩张，胆管壁不规则增厚，与其他原因的慢性胆管炎影像表现类似。沿胆管分布的粟粒状钙化灶是其特异征象。
04
诊断要点
肝结核较为罕见，除非在其他器官的结核性病变已诊断明确，并且在肝脏出现典型结核灶特征时方可诊断。肝结核多见于免疫力低下等有基础疾病患者，75%伴有肺结核。肝结核以粟粒型多见，只有当病灶较大时CT、MRI才易检出。MRI对结核灶的显示能力优于CT，典型者表现为中心干酪样坏死区在T2WI上呈低信号，增强无强化；周边纤维肉芽组织呈动脉期轻度环形强化及延迟强化。
05
病理过程
浆膜型结核主要与腹膜假性黏液瘤鉴别。腹膜假性黏液瘤主要表现为肝脾边缘扇贝样或结节状压迹，伴有腹腔不规则囊实性肿块、黏液性腹水，肠管向中央聚拢，无漂浮感等。
粟粒型肝结核主要应与转移鉴别。转移瘤多有原发肿瘤病史，“牛眼征”为特征表现。
肝结核瘤应与细菌性肝脓肿及其他肝脏肿瘤（如肝细胞肝癌、胆管细胞癌等）鉴别。细菌性肝脓肿患者常有明显感染症状及体征，可见明显的液化、坏死，囊壁呈“双环”或“三环”改变，增强后呈花环样或蜂窝状显著强化。肝细胞肝癌患者则常有病毒性肝炎及肝硬化病史，动态增强呈“快进快出”强化，可伴有AFP升高。胆管细胞癌呈渐进性延迟强化，远端肝内胆管扩张，在强化组织内见到扩张胆管为其特异征象。
资料来源：
《中华影像医学·肝胆胰脾卷》第3版
主编：宋 彬 严福华
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