第七节 调气——下陷（一）
今天我们来讲气机的下陷。像上越一样，气机的下陷首分虚实。我们先来讲虚证的下陷。虚证下陷的第一种为脾虚气陷。
◎脾虚气陷——补中益气汤
舌脉：双手下陷，脉虚大无力或细弱无力，寸关尤弱，舌质淡，苔薄白。
症状：常见头晕，体倦乏力，少气懒言，而色萎黄，稍微活动一下就发热，出汗，大便溏稀，严重的食后就要大便，有脱肛，子宫下垂，胃下垂等内脏下垂，月经崩漏，颜色淡，情志上容易悲观抑郁。
脉下陷、虚大或者细弱都说明是虚证，但是气虚还是血虚，还是气血两虚呢？这里有存疑，接下来我们看舌，舌体正常，舌质淡，苔薄白意味着没有热象，也没有阴亏的症状，所以大致可以看作是气虚下陷的一个病机，再看症状，来进一步判断，症状上体倦、少气都表明正气不足，气虚明显；大便溏稀，《黄帝内经》上说的“清气在下则生飧泻”，就是清阳不升，湿邪下流，脾胃气机升降失常可以引起泄泻。这里我们看到脉象上没有涩象，舌苔薄白，说明湿气不是很重，主要矛盾还是在气机的下陷。然后是内脏下垂，我们知道人体是无时无刻不在受地球引力的影响，内脏如果失去了正气的固护，大家可以想象一下会出现什么问题，内脏下垂就是因为没有足够的阳气的固护，不能维持在一定的部位造成的。
然后是稍微活动一下就发热、出汗，这种发热的情况一般不是那种病理性发热，而是操劳运动之后，出现的短暂的烘热，只要稍微休息一下就好了。我怎么会知道这么清楚呢，因为我妈妈以前就得过这个病，那个时候，她才四十岁吧，每天都没精打采的，稍微动一下就说很累，上了楼梯也吃不消，出去买个菜回来，身上就会出现一阵的烘热，到床上躺会儿才能缓过劲来，然后去医院检查说是胃下垂了，然后我妈妈就去买了个胃托，天天带在身上，不带上它就觉得整个胃都掉到了小腹部一样，很不舒服，然后吃了很多药也不见好，直到后来去看我们当地的一个中医，就说去买几盒补中益气丸吃就会慢慢好转的，然后我妈妈就一直吃补中益气丸，前前后后吃了大半年的样子，胃下垂就好了，人也变胖了，气色也好了，从那之后她就很认可这个药了，只要我们家里人谁胃不舒服的她就推荐吃补中益气丸……当然，我妈妈是不懂中医的，以为胃不舒服的时候吃补中益气丸都管用的。这当然是题外话了，我们言归正传，气虚下陷为什么会出现短暂的烘热呢？其实我们在讲当归补血汤的时候就谈过这个问题了，当归补血汤之所以要重用黄芪，是为了达到补气以生血和固摄阳气两个目的，当归补血汤证会出现发热的原因是机体固护不住阳气，阳气外越体表造成的。这里气虚下陷所造成的烘热，也是同样的原因，运动之后，气血运行速度较平时加快，机体对气和津液的固摄能力不够，导致部分阳气外越，就出现了烘热的情况，经常伴有汗出。
最后在情志上，悲观、抑郁、容易想不开，我们在关于神的方面已经探讨过这个问题，正气的亏虚是会影响到情志的，这里是气虚下陷，存在物质基础不够和气机升不达两方面的原因，肝气疏发不利，导致情志不舒，最后就表现为悲观抑郁的情志了。
病机我们知道了是气虚下陷，那么治法就是补脾气、升举阳气。代表方剂就是我妈妈推荐的补中益气汤了。补中益气汤是李东垣的代表方剂，由八味药组成：黄芪、白术、人参、陈皮、当归、炙甘草、升麻、柴胡。可以看成是当归补血汤合四君子汤易茯苓为陈皮，加升麻、柴胡。四君易茯苓为陈皮健脾益气、理气燥湿，无壅滞之弊端，之所以换掉茯苓，是因为茯苓利湿的作用点是在中焦，会加重气机下陷，与整体的病机不相符合；然后是当归补血汤固摄气血，气血双补；升麻、柴胡是此方的点睛之笔，升麻作用右路脾胃之气，柴胡作用在左路助肝气的升发，保证在益气的基础上升举阳气，而且用量很小，就没有耗气的顾虑了。这样中焦加强之后，再升提一下。整个气机就提升上去了。
下面我们看下陷虚证的第二个证型脾虚津亏。
◎脾虚津亏证——七味白术散
舌脉：脉下陷，细弱无力，右关尺部濡大，舌体偏干瘦，没有润泽感，舌质淡，舌苔燥，苔白或者淡黄。
症状：每日泄泻多次，泻下量较多，口渴不止，饮水量多，但不进食，皮肤干燥，腹部胀满不适，精神萎靡，易烦躁。
这种脾虚津亏证，以小儿多为常见，脉象上分析细脉主机体阴分不足，脉下陷，弱脉意味着气虚下陷，右关尺部濡弱，说明下焦有湿气阻滞的问题。再看舌头，主要问题还是舌头没有润泽感，舌苔燥，说明存在阴分不足的情况。
症状上就更能说明问题了，上面口渴多饮，下面泻稀水，很明显是水液的代谢出现了问题，失水严重，机体无法吸收利用水分，水液直驱大肠，所以出现下面泄稀水的症状，因为机体无法吸收利用水分，所以身体的大部分都得不到津液，所以口渴多饮、皮肤干燥。这里有个症状我们要引起重视，就是只能喝水不能进食。我们看症状，喝进去的水都通过肛门排出来了，说明脾胃连吸收水的能力都没有了，水都吸收消化不了那更何况是食物呢？说明脾胃已经没有运化功能了。
那么治法是什么呢？一个是恢复脾胃的运化功能，这是从源头解决泄泻口渴不进食的问题；一个是要及时补充机体流失的水分。那么治法是不是就可以确定为健脾补气生津了呢？还不是很准确。这里我打个比方，一头黄牛陷在泥潭里出不来了，拼命挣扎想爬出来，最后气力用尽了，昏厥在泥潭之中，那么我们要救这头黄牛该怎么办？我们要知道步骤，第一步不是给它喂吃的，它都昏厥了，怎么吃呀，所以第一步是把它弄醒，然后醒了之后再给它喂食物，是不是这样的？大家都看过电视剧里审打犯人吧，犯人被折磨昏厥之后，那些行刑者是不是都会浇一盆水把犯人弄醒，然后再接着折磨犯人，不然他昏厥了你再怎么折磨他，他都没有知觉了。这个比喻不是很恰当，就是想让大家知道不能一味地呆补脾胃，我们的老祖宗很早就意识到了这个问题，你看我们中医的治法中有一个“醒脾”法，就是用芳香之品“叫醒”脾胃以恢复其功能。所以光用健脾补气生津的治法还不够全面，再加一个醒脾的治法就更全面了。所以治法就是醒脾补气生津，那我们选用的方剂也需要包括这三个治法。
醒脾升清，例如藿香、佩兰、木香、白豆蔻等；健脾补气，就是四君子之类的；生津止渴的药物也有很多，我们这里要选用走势是往上的，又能生津的药，这样才符合整体下陷的病机，不然会出现“养阴之品，反作泻阴之用”的顾虑，这样的生津药就不太多了，天花粉、芦根这些凉降养阴之品都要排除在外了，可供选择的也就是葛根、山药了。
所以在我们学过的方剂里面，最合适的就是钱乙的七味白术散了，方由四君合藿香、木香、葛根组成。四君子我们谈过的，是健脾补气的基础方，这里补充一下，钱乙是北宋人，脾虚下陷不用茯苓的思路是缘起于金元时期的李东垣，所以用的是四君子，他老人家就没有管茯苓的问题。如果湿陷下焦很明显了，可以换成车前子、泽泻之类的药，会更加对证；藿香这味药，我们大概都是从藿香正气液熟悉的，古人取药名也是很讲究的，藿香的藿通霍，《尔雅注疏》上说：“南方为霍，霍之为言护也，言太阳用事护养万物也。”说明霍字代表着天地之间正大光明的状态，藿香这味药古人认为它有避恶解秽的作用，经常把它做成香囊佩戴在身上。这里用到藿香就是取藿香含有正气的香味，可以醒脾和胃。木香顾名思义也是带有香味之药，除了芳香醒脾之功，它行气理气的功能很强，所以在这里还能调畅中焦气机，恢复脾胃升清降浊的功能。最后是葛根，《神农本草经》记载有“起阴气”的作用，《伤寒论》中也用葛根来治津液不能输布颈项，它性能上行，能把中焦的津液输布到上焦，相当于重新分布机体的水液。但是有些说法认为葛根有竭胃阴的弊端，阴虚之人忌用，其实我们去挖过葛根的人都知道，葛根本身根茎肥大，津液非常丰富，本身就能补充机体的津液，并不是单纯的起一个搬运工的角色，只不过它补阴分的功效确实是比不上生地黄、天花粉，这点从张仲景的用药我们就可以知道。项背强几几的时候，仲景用的是葛根汤和桂枝加葛根汤；当身体强几几的时候，说明全身机体的津液都存在不足的情况，仲景就改用天花粉了，用的是瓜蒌桂枝汤。所以说虽然葛根有补津液的作用，但是作用强度不如天花粉。这里七味白术散用葛根，就是利用它能补充机体津液的作用，同时把中下焦的津液上承，升发清阳，鼓舞脾胃之气上行。
这样整组方子的思路就讲完了，简而言之，醒脾、补脾、运脾，再加上一味葛根“起阴液”。泄泻得止，口渴之症可解，虚证可治。
下面讲今天的第三个证，肝郁脾虚、湿浊阻滞下焦证。
◎肝郁脾虚，湿浊阻滞下焦证——完带汤
舌脉：左关浮取中取郁大，右关濡缓，右尺部濡大，整体脉沉取无力的情况下，舌象上可见齿痕，苔厚腻，舌根部明显。
症状：两肋不适，失眠多梦，纳差，便溏，还有白带多，色白清稀等症。
肝郁脾虚，湿浊阻滞下焦证。肝郁脾虚是临床上常见的一个病机，一般余老师见到左关郁大，右关弱的中郁脉会用逍遥散加减使用，肝郁严重的偏重疏肝，脾虚严重的就以补脾为主。肝郁脾虚，湿浊阻滞下焦证的脉是左关浮取中取郁大，右关濡缓，右尺部濡大，整体脉沉取无力的情况下，脾虚、湿浊阻滞是主要矛盾。这两个大家要好好区分一下。
左关浮取中取郁大，表明有肝郁气滞的问题，右关濡缓，右尺部濡大，脉沉取无力，意味着右路存在着气虚下陷、湿盛的问题。
舌头边有齿痕，说明肝胆气机不畅，可以和左关郁大结合起来，苔厚腻，舌根部尤其明显，和脉象吻合，意味着体内湿气阻滞中下焦。白带多、色清稀，可以说明两个问题，一个说明并没有化热的趋势，另一个可以确定是湿浊下注。
那治法也就很明确了，疏肝解郁，健脾升清祛湿浊，针对白带清稀，余老师一般会以完带汤加减配伍。那用逍遥散加上一些升清排湿浊的药可不可以呢？大的方向是没有问题，只是用药细节上面我们还是要斟酌一下。逍遥散有柴胡、白芍、当归尾、薄荷走左路，疏肝气解郁热；白术、茯苓、生姜、炙甘草走右路中焦脾胃、健脾祛湿。可以看出逍遥散是以疏肝补血散热为主，健脾祛湿为辅的方药组成。而完带汤由白术、苍术、陈皮、炙甘草、人参、山药、车前子、柴胡、白芍、荆芥穗十味药组成，从用药方向我们可以看出此方是以健脾祛湿排浊为主，前面七味药都是围绕着这个证展开的，实际上是夏陈六君子的一个变化，去掉了半夏。
下面我们来讲单味药。用了苍术增加了燥湿行气的作用。然后加上了山药，这里为什么用山药呢？白带在中医看来是脾精下注形成的，所以白带也就意味着脾精的流失，那么用药上就要考虑用补脾精，又不会过于滋腻之品。民国大医张锡纯说山药“色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固涩气化，宁嗽定喘，强志育神。”又说：“山药脾肾双补，在上能滋，在下能固，利小便而止大便。”说明山药能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩，用于脾虚引起的白带之症尤为适宜，补脾阴，固肾气，排湿浊。然后下面三味药柴胡、白芍、荆芥穗作用在左路，以柔肝疏肝为辅，且用药偏温，不用辛凉的薄荷，改为辛温的荆芥穗，且原方用的还是炒黑的荆芥穗，既可以疏发肝气，又可以收涩止带。白带的形成来源于脾虚不运，湿浊下注，但是脾虚不运和肝气的郁结有着密切的关系，所谓脾随肝升，肝郁不升，风木就会郁闭土中，会加重脾虚不运；木出土中，脾土若是寒凉湿重，那么木也是自然疏发不了的，自然也会木郁土中。那么治疗上就要考虑用疏肝的方法帮助脾胃的升发。这也是为什么像逍遥散这一类健脾疏肝的方子经常会用到的原因了，脾和肝的关系是相当密切的。只不过逍遥散的肝郁有化火化热的趋势，伤了阴分，所以除了用柴胡、白芍柔肝解郁之外，还加了当归补血活血，养肝血，配上薄荷疏散风热，舒达肝气。而完带汤的肝郁没有化热的象，所以不用考虑热邪耗伤肝血，所以也只是用白芍、柴胡柔肝解郁，考虑到白带的问题，稍佐了一味黑荆芥穗疏发肝气，收涩止带。它们两个方子所解决的主要矛盾不一样，虽然都有肝郁脾虚的病机，但是一个是肝郁为主，一个是脾虚湿盛为主。
◎寒邪入肾证——麻黄附子细辛汤
舌脉：脉象沉取微细，尺部的脉弦紧。舌象是舌质淡白，舌体胖大，舌苔白润。
症状：精神萎靡，恶寒怕冷，发热。
寒邪人肾证，也就是《伤寒论》讲的寒邪直中少阴证，寒邪直中少阴证这句话怎么理解呢？寒邪表明了病因的性质；少阴说明了病位是在身体的深层次，和肾有着密切的关系；直中（念第四声）说明寒邪入里的过程中没有受到机体的任何阻挡，长驱而入，直达病位，所以叫直中，意味身体的正气不能固护到体表，只能勉强保护内脏了。
寒邪直中少阴，《伤寒论》原文说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴病，表明了病位是在里，在身体的深层次，然后有发热的症状，这是很反常的现象，所以仲景用了一个“反”字，提示我们要注意这个反常的现象。因为一般少阴证的患者都是“脉微细，但欲寐也”，精神萎靡，恶寒怕冷的。怎么可能会出现发热的症状？张仲景这里其实要说的是少阴病的患者本身体质虚弱，气血不足，正气无法在体表抵御邪气，如果得了外感，感受了寒邪，寒邪直接进入了体内，直中少阴，正气与寒邪相争于里则发热。但是我们要注意这里的发热与太阳表证症状的区别，并没有汗出、头项强痛、骨节疼痛等症状，这是由于正气不足无法在体表与邪气相争，所以没有出现汗出、头项僵痛的症状。这也是它的脉象没有出现浮脉而是沉脉的原因。脉象就是微细，沉取才能摸到，然后没有力道，整个阳气都在里、在下，所以两寸部的脉特别弱，寒邪在下焦，所以尺部的脉有弦紧的象。
寒邪直中少阴的舌象是舌质淡白，舌体胖大，舌苔白润，舌头一伸出来，水分很多，垂涎欲滴的样子，这个是它的主要特征。说明体内寒湿很重，阳气不足，不能温煦水湿，所以舌体胖大，舌头伸出来水水的，如果不马上缩回去，口水就要滴下来了。症状就是典型的少阴证。
特别怕冷，别人还在穿单衣的时候，他可能就要穿秋裤了，然后冬天的时候穿多少都觉得冷，然后是整天都觉得昏昏沉沉的，打不起精神，眼神看着也比较迷离，没有神采。除了这些，还有因为它存在着邪正斗争，所以也会有轻微的发热，不过这个临床上也不一定，阳气只要有机会它都有向上向外赶走寒邪的趋势，所以患者有可能有打喷嚏、流清水鼻涕之类的症状。
然后很多书里都有介绍麻黄附子细辛汤治疗暴聋、暴盲、暴哑、失眠的案例，其实造成这些症状的主因都是寒邪直中少阴之后，阻碍了肾气的正常升发，肝肾同源，肾气肝血不能上承滋润上焦，然后清阳不升，浊阴就不能下降，阻滞在上焦就会有以上的症状，这些突然得的症状大都是在机体较虚弱的状态下受了大寒引起的，例如妇女产后受寒，同房之后洗冷水澡。临床上的报道还有一种麻黄附子细辛汤治失眠，是由于寒邪阻滞了机体“阳入阴”的通道，通道被阻使得阳气无法正常回归体内。所以用麻黄、附子、细辛把寒邪散出去，使这个通道畅通，整个病就好了。只要我们摸到少阴脉，看见水滑舌，病人的症状又是以寒象为主，就可以考虑用此方了。
下面我解释一下麻黄附子细辛汤的方义，通过以上的介绍，我们知道病机就是素体阳虚，寒邪直中少阴，相应的治法就是温阳散寒解表。
温肾助阳用炮附子，炮附子温肾固住肾中之阳气，用细辛从肾中驱赶出寒邪，细辛是可以入肾的，这点很值得注意。麻黄从细辛的手中接过接力棒，继续散寒邪于肌表之外。我们可以注意到这三味药的组成很有特点，两个“动”药配一个“静”药，细辛、麻黄都是走窜的药，炮附子就在那里静静地守住微弱的肾气。
不知道大家有没有疑问？仲景为什么要在少阴证用走窜的药，他就不怕耗伤本已很虚的元气吗？大家有没有想过这个问题……其实这是仲景的一个用药特点，有外感证时，不管正气虚实与否，都不会用太过滋补的药。
典型的像太阳中风表证，脉浮缓，按理说中虚加上点补气的药人参也是没有问题的，那为什么不用呢，我是这么认为的，就好像打仗，治疗外感的最佳状态是越快愈好，为什么呢？外感和内伤是两种战局，一个是抗战，一个是内战。就像第二次国共合作一样，在特殊时期，蒋介石只能放弃攘外必先按内的主张。先一致对外抗击日本外来侵略。
虽然这个病人属于阳虚之体，但是此次发病是由外感引起的，并且还是刚发的，还没有太多的变证，所以在正气还可以为之一战的时候抓紧时间，快速回击，以快取胜。扫除外邪，再来收拾旧山河，不然闭门留寇，后患无穷啊。
所以这场战役相当于打闪电战，打闪电战意味着没有辎重部队的补给，要求速战速决，以最大程度的保存自己的有生力量。人参就相当于辎重部队，有补给军粮的功能，但是我们都知道辎重部队行进速度缓慢，有拖延战事的弊端，也就是说这个战最后你是打赢了，但是耗费了大量的人力物力，而仲景是属于精简打法，用最小的代价取得战争的胜利。
正气充足的时候，仲景就用麻黄汤发汗解表；正气尚存，在可以为之一战的时候，仲景用桂枝汤解肌发表，再啜粥加强正气；寒邪直中少阴，相当于敌方部队已经侵入我核心地带，我姑且把这个核心地带当成一个国家的首都，形势紧急，只能稳准狠了，仲景用炮附子守住皇宫，冷静的发号施令，在内部做出强有力的指挥，然后细辛下可入肾，升达肾阳，上可入肺，解表散寒，作为中坚力量，可以听从附子的话，将寒邪推到边界地带，最后麻黄扮演边界将军的角色，接力把已经赶到边界的寒邪发散出去，赶出体表。所以这三味药是做了个很完美的配合，把寒邪由里到外层层往外驱赶。
所以说仲景已经认识到此病人的体质是少阴证，但是看到有发热的症状，说明机体尚有驱邪外出的能力，所以才用了麻黄附子细辛汤。由此可以看出仲景用药开方真可谓胆大心细，有勇有谋。
所以，我们要把《伤寒论》每一条原文都看成是一个案例，要认真仔细解读，另一方面，我们要学习条文背后所蕴含的理法，但是每个条文每个案例都有它自己的特殊性和个性，不要照搬照用仲景方，所谓师古但不泥古也。仲景看见病人有发热的症状，便顺势用此方祛邪外出，我们看到素体阳虚之人，打喷嚏，流鼻涕也可以看作是机体排邪外出的反应，用此方加减自然也是可以的。但是我想提醒各位的是，这个方子是治疗少阴表证的，表证一除，就当换方治疗少阴病为主了。这是个虚证得慢慢来了，不可再用此方，以免耗损已虚之元气。
好，今天就讲到这里，下课。
◎边学边悟
丁根立
通过师兄的讲解，想到了我大学老师说的一句话“阳清阴浊”。中医讲气为阳血为阴，阳化气，阴成形。观大地天空可知此理。天下万物不外阴阳之理。阴阳者天地之道，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，天下万物无不由之。这里特别强调阴阳和，因为阴阳和，气可升，然后化万物。老子云，冲气以为和。人之元气在下焦，储藏于肾，必得阴阳和合乃旺，此可应丁壬之和也；必在肝而萌芽，经脾之培养而为中气存于中焦，肝脾调和，中气即旺，此应甲已之和也；旺而又升至胸中，与清气和合为宗气，此应丙辛之和也。宗气积于胸中，又助心肺之功共成雾露之下行而溉也。人体的生理状态就是这样由肾之萌芽至心肺鼎盛的能量传递，今天听师兄讲肝脾不和，使我对人体的生理功能重新梳理了一下。俗话说，欲通其变，先知其常。所以今天我通过师兄的课想到这个问题，我觉得还是挺有收获的。
第八节 调气下陷（二）
◎湿阻下焦——荆防败毒散
好，我们开始上课。今天我们接着讲下陷的病机。
余老师自从拜访了孙曼之医师之后，对如何使用风药有了很多新的启发，对舌苔白厚，大便长期不成形的患者，辨证为有湿邪阻滞下焦的，就会酌用几味风药，患者的大便立马就有了较大的改善，很多患者反馈喝了药之后，排出来的大便像香蕉一般，很久没有排出这么“标准”的大便了。方剂方面，余老师用得较多的是荆防败毒散。
败毒散原方是用来治疗外感风寒湿邪证的，后世医家常常用于痢疾初期无热象又兼有表证者。所以说这个方子可以治疗外感风寒湿表证，对内可以治寒湿内阻。反正总离不开寒、湿二字。由于老师通常用这个方子在杂病上治疗，所以今天我讲这个方子以杂病为准。外感方面的知识大家可以看《方剂学》了解。
由于寒湿内陷，湿性下润，湿邪容易阻滞气机的畅通，所以脉是下陷的粗涩脉。总结下来脉象就是下陷，濡弱，关尺部粗涩明显；舌象上是舌淡，体胖，苔白厚，舌根部厚腻明显。症状上多见肢体酸痛，头身困重，怕风怕冷，痰多质稀，伴有胃腹胀满，大便不成形，腹泻。临床上这类患者在讲病程的时候，会提到是在某次感冒发热之后，肠胃就一直不好，然后就长期大便不成形、腹泻，如果患者有类似的主诉，我们就要意识到可能是表邪内陷造成的。
我们看一下荆防败毒散的药物组成：荆芥、防风、炙甘草、茯苓、前胡、柴胡、川芎、羌活、独活、枳壳、桔梗。这个方子是由几组药对组成的。体现了升阳、散寒、祛痰湿、调畅气机四个思路，整体用药趋势都偏于升达发散。
与散寒，祛风湿相对应的是羌活、独活这组药对。取名羌活是由于羌活这味药都是生长在青海、甘肃西北这一区域，这一区域多是羌族的聚居区域，所以药名中有个“羌”字，表明它的产地；“活”字则很好地说明了它性走窜之性。羌活的发散和麻黄、桂枝不一样，它富含挥发油、气味芳香浓郁，不仅针对风邪寒邪，还可以针对湿邪，所以对风寒湿邪引起的周身骨节疼痛尤为适宜。由于羌活性味雄烈，偏走中上焦，主要作用于身半以上的风寒湿邪。独活善于散身半下部风寒湿邪，羌活、独活同用能祛除一身风寒湿邪。有时候病人主诉平素大便不成形，没有到稀溏的程度，而且纳食正常，余老师就根据主诉用上羌活、独活两味药，大便马上就成形了。余老师和我们说，“这用风药也是有讲究的，不是一听到大便稀溏，不成形就用，那可不行，还是得分情况。风能胜湿，好比我们刚拖完地之后，地上湿润润的，这时如果开着电风扇，不一会儿地面就干了，相当于大便不是很成形的时候，用风药效果就很好；那如果地上有个水坑，这时候你用电风扇吹那就不得法了，这时候就得在水坑下面挖个通道，把水导出去，再运土把坑填平，好比患者大便稀溏水样便，就要用茯苓、车前子、薏苡仁之类的利水渗湿药把水湿排出体外，再配合白术、苍术、山药等健脾养胃之药，才是解决这类疾病的上策。”
然后是茯苓和前胡这一组药对，主要针对痰湿而立，茯苓健脾祛湿，治生痰之源；前胡味辛凉性散，宣散中又能降气祛痰，颇合肺的宣发肃降之性，两药配伍祛痰湿，畅达上焦气机。
枳壳降气，桔梗上浮保肺气，一升一降，调畅中焦气机，这组药对大家也是再熟悉不过了，再加上木香就是我们任之堂的胸三药了。
我们再来看川芎和柴胡，这两味药的走势都是向上的。这里用柴胡和小柴胡汤用柴胡的道理是一样的，由于机体正气不足，邪陷于里，在这种情况下，多选用柴胡，它能透半表半里之邪，这里要注意区分柴胡的用量，柴胡用量越大，上达的力道也就越大。如果是用于透邪外出，则用量要稍微大点，像小柴胡汤的柴胡用到了八两，现在我们用于解表透邪的柴胡用量一般是15~20克不等；如果是疏肝气，例如柴胡疏肝散、逍遥散中，柴胡用量一般为10克上下，肝气郁结，郁而化火，本身容易耗损肝血，这时柴胡用量太大会有“劫肝阴”的弊端；如果是用于升达阳气，只需要小剂量就足够了，像补中益气汤中柴胡一般用量，普通成年人用5~6克就可以了，就好像春风拂柳般轻柔。败毒散中的柴胡根据此方所治的不同病机而用量不同，所以临床上用量要灵活。川芎味辛性燥，能上行头部，散风邪、活血止痛，《神农本草经》记载川芎：“主中风人脑、头痛、寒痹、筋挛、缓急、金创、妇人血闭无子。”说明川芎上可行头目，下可调经水，为血中之气药，走窜之力甚强，能治疗外邪陷入血分之证，这也是败毒散用到川芎的原因之一，它可以在更深的层次透邪外出。另外此方用川芎还取它可以升举阳气，治疗腹泻，也就是喻嘉言所说的“逆流挽舟”之法。
逆流挽舟法是喻嘉言针对外邪陷里而造成痢疾的一种治疗方法。正气不足，外邪长驱直入，从表陷里的通道就是这个“河流”。外邪就是这个“舟”，要透邪外出，将邪气从里反推出体表，故称“挽”。所以针对形成痢疾的原因，喻氏认为一要疏畅里滞，二要透邪散表，另外外邪长驱直入源于患者素体气虚、正气不足，故败毒散中有人参。人参补益正气，助正气祛邪外出。分析这个方子，基本都是“动”药，也就是它舒达气机、调畅里滞的功效是极好的，并且还分别有入血分的药和入气分的药，比较全面。
今天我们讲荆防败毒散这张方子重点不是说它如何应用于外感之证，而是用一种“风能胜湿”的方法来治疗湿郁下焦。余老师拜访孙曼之老先生最大的收获就是如何应用风药。对于内阻之湿，我们平时学的有健脾燥湿，芳香化湿，还有淡渗利湿。但有时用少量的风药，却能起到四两拨千斤之效。为什么呢？因为我们的身体功能主要是通过气的运行来维持的，而风药这种动性是极易影响我们人体气机的。为什么孙曼之老先生很多病都用风药治疗，而且疗效确切，有的时候不一定是湿病，老先生也用风药治疗，为什么呢？就是取风药调达气机之动性。你看，湿病不也是气机没有化开这团水造成的吗？所以我们通过学这个方子，这个法，不仅要知道“风能胜湿”这一机制，还要知道用风药来调畅身体气机，以达到四两拨千斤的妙用。
◎寒湿困腰——肾着汤
寒湿下注困腰。阴邪阻滞体内所以脉管粗涩。水湿内阻，寒主收引，故脉象弦紧，寒湿互结，脉象是以关尺粗涩，弦紧为常见脉。舌象上，一个是舌质淡润，舌体胖大，一个是舌苔白厚润泽，都是寒湿内阻常见的舌象。
症状上面患者会重点以腰部困重不适为主诉，以晨起时腰部僵硬冷痛最为严重，稍微活动下就有所缓解，纳食、大便都比较正常，也没有水肿的症状。这个病临床上比较常见，腰部困重，晨起时最为严重，都提示是湿气内阻的特点。我们晾洗过衣服，都知道最不容易干的地方都是衣服裤子的最下端，所以看衣服干没干，只要摸一下衣物的最下端就知道了，说明水湿在重力的作用下都是往下流的。那同样的一个体内湿气内阻的人，白天站立工作生活，湿气性趋于下，以躯干来讲，腰部是躯干的最下端，所以腰部困重是最为常见的，再严重一点的，所谓的肾阳虚水泛的，那么湿气继续往下流，那么腿脚困重，水肿就接踵而至了。晚上睡觉的时候，大多数人都是仰面或侧身睡觉的，腰部是平贴于床上的，所以晚上腰部一直处于身体最下端的位置。经过一晚上的时间，湿性趋下，困于腰部，自然早上起来腰部僵硬困重是在所难免的。
那临床上治疗寒湿下注困腰证自然是温阳化湿为主。《金匮要略》中的肾着汤是不二之选，原著条文说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”条文非常翔实形象的把肾着的病状、得病原因都写出来了。下面我们来分析一下这个条文。
我们可以把这个条文看成仲景的一个医案：来了一个患者，主诉是身体困重，腰部发冷，就好像坐在水中一般，腰部摸上去软塌塌的，就好像有很多水堆积在腰部一样。按常理说，引起这样的症状大多和脾肾虚寒有关，但是患者说自己胃口正常，小便也正常，就是不太爱喝水，那说明和脾肾阳虚关系不大，脾肾阳虚的人典型症状是有纳食差，小便不利，大便溏稀，腿脚水肿等。那么这个寒湿困于下焦是怎么得的呢？后来经过问诊得知原来患者平素做活较为辛苦，常常汗流浃背，又来不及换洗衣服，寒暑冬来，常年如此，这才落下了这个病，患者说自己的腰腹部好像捆着五千钱的铜币一样困重。
大概就是这么一个医案，仲景开出来甘草干姜茯苓白术汤这个方子，炙甘草、白术各二两，茯苓、干姜各四两。病因我们知道了，这个病是由于长期处在水湿较重的环境中，寒湿从外向体内慢慢渗透引起的，并不是由于脾肾阳虚的内因引起的。所以用药治法上着重在去掉肌肉腠理之间寒湿便可。脾主肌肉，故用药从脾入手。
本方就是理中汤用茯苓换掉了人参，然后加重了茯苓和干姜的比例，只是一味药的变换和药物用量上的调整，温脾补气之方就变成了温脾胜湿之方。干姜大辛大热，温助中焦之阳，驱散腰间的湿寒；茯苓利水渗湿，茯苓是生长在松树下的，要找茯苓是有诀窍的，就是在下雨之后，有茯苓的松树周围土地比较干燥，而且不怎么长草，这说明茯苓可以很快地吸收周围地面的水分，植物没有水分当然不容易成活，所以茯苓周围的土会比较干燥，没有什么野草。肾着汤重用茯苓也是取茯苓这种强大的“吸水”功能，以吸走腰腹部水湿。白术健脾燥湿，另外按仲景的用药习惯，白术是可以祛肌肉间的水湿，例如麻黄加术汤、白术附子汤治周身痹痛，所以腰间水湿用上白术是再合理不过的了。最后是炙甘草，这里用炙甘草除了缓急补中的功效，我个人认为最主要的还是能延长诸药的温化寒湿的功效时间，冰冻三尺非一日之寒，不是几服药喝下去就能快速解决问题，用上炙甘草可以让诸药温化寒湿的功效长时间持续的发挥作用。
我的这个观点是来自于郝万山老师讲的《伤寒论》，郝老师在讲干姜附子汤和四逆汤的区别时，举了一个动物实验的例子，将离体的蛙心，用闭路的林格液管道，支持心脏的营养，然后给蛙心用干姜附子汤，记录蛙心搏动的频率，发现用上干姜附子汤之后很快使青蛙心脏的搏动幅度增强，频率增快，但是持续的时间并不长，随后便出现了青蛙心脏功能衰竭的表现。第二组实验是给离体的蛙心用上四逆汤，也就是比干姜附子汤多了炙甘草一味药。药效发挥的时间没有那么迅速，没有像干姜附子汤那样用上去就有效，青蛙的心脏是慢慢开始收缩有力，频率加快的，但是持续的时间很长，其后也不伴有心脏功能的衰竭。所以肾着汤用炙甘草的作用一个是补中、缓和诸药的药性，一个是使药效持久，慢慢化开腰间的寒湿。
肾着汤基本就讲完了。肾着汤和荆防败毒散，都是在下焦有寒湿。但是一个以腹泻为主症，一个以腰部不适为主诉；一个是温阳化湿，一个是以风胜湿。也算是不同的法了，大家学会后，可以自己再发挥，也不必拘泥于原文或者老师。
◎肠积名药——肠六味
想必知道任之堂的人，对任之堂的通肠六药都有所耳闻，肠道有积滞、便秘首先都会想起它。今天我就跟大家讲讲肠六味的“前世今生”。肠六味的常规用量为猪蹄甲5克，艾叶5克，苦参5克，火麻仁20克，大血藤（红藤）20克，鸡矢藤30克。这几味药是余老师经过几年的临床实践，通过反复的验证、修改后才定下来的，虽然只是六味药，但却包含了较深的中医基础理论和治法思路。
首先谈一下艾叶、苦参这两味药，用这两味药来治疗肠道积滞可谓是余老师的“巧思独创”。苦参，《神农本草经》记载，“味苦寒，主心腹结气，癥瘕积聚，黄疸……除痈肿……”苦参是苦寒燥湿之药，《神农本草经》上的主治都是以瘀热蕴积之证为主，余老师这里用苦参也是取苦参的这个功效，现代人饮食肥甘厚腻，不知节制。大腹便便的人是越来越常见，这些高能量饮食残渣长期堆积在人体内，形成瘀热蕴积之证在所难免。不过苦参乃苦寒之物，一则用之有伤脾败胃的弊端，二则小剂量用之又难以达到预期的清泻湿热的功效。于是余老师就开始想解决方法，既然苦参药性寒凉，那就搭配一味作用点在下焦的温药，寒热搭配不就可以了吗？中医基础理论讲“辛开苦降”，那找一味辛温之药，和苦参配伍不就可以解决以上难题了吗？这样即便是小剂量，和作用在下焦的辛温药配伍，通过“辛开苦降”让肠道动起来，也可以取得满意的效果。那么哪味药能担当如此重任呢？既走下焦，又辛温发散之药，这样的药真不是很多，当然大家都知道，最后还是被余老师找到了，就是艾叶。艾叶在《名医别录》中记载是：“……下利。下部疮，妇人漏血……”主要作用是在下焦部位，主要用它来温经止血散寒。
接下来我们讲下一组药物，大血藤和鸡矢藤。六腑以通为用，肠道尤其如此，藤类药物多绕物攀援，屈曲而生，善走经络，祛风湿。正如《本草便读》所云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至。”大血藤，色棕红，茎秆中空有细小的孔洞，它通的可是人体的“大络”，即大肠。大血藤清热解毒、活血止痛，余老师用大血藤是因为它入血分，善解肠中热毒，行肠道瘀滞，为治肠痈腹痛的要药，如《景岳全书》的肠痈秘方中就有大血藤。肠道积滞，虽没有肠痈严重，但是污秽之物长年累月在肠道堆积，不用非常之药岂有非常之疗效也？大血藤可谓是肠六味中的“猛将”，主要负责清理肠道中的大块瘀积。
鸡矢藤可以说是肠六味中名声在外的一味药，在《名老中医之路》上陈源生老中医就特别推崇鸡矢藤，他在书中写到：“同乡有李姓草医，主传疳积秘方，以其简便验廉，远近求治者不少。该医视为枕中之秘。为学习伊之所长，乃与其结交至好，并与医道共相切磋，久之情深，伊知我乃方脉医，非卖药谋生，渐去诫心，偶于醉后道出真言，曰：’一味鸡矢藤，研末即是。’事虽小而启发大。鸡矢藤一味药，我几十年来屡用于肝胆脾胃诸病，证实其有健脾消食、行气止痛、利水消胀的良好效果。”
说来也凑巧，老师说鸡矢藤这味药也是一味当地的草医和老师说了之后才知道的，说是治小儿疳积，效果如神，而且打粉研末效果最好，之所以要研末，老草医有他自己的理解，肠道九曲十八弯的，光喝鸡矢藤熬煮的药水，不能长时间作用在肠壁上，太浪费这么好的药了，鸡矢藤末喝下去能粘挂在肠壁上，这样才能除去肠壁深处的陈年垢积。
得了这个偏方之后，老师遇到小儿脾胃虚弱，肠道有积滞的时候，用肠六味药劲太大，只用一味鸡矢藤研末，再辨证施治配上四君子（人参、白术、茯苓、甘草）、木香、焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）等药，效果非常好。有些成年人感觉这段时间吃得太油腻了，来药房找老师开点药，清理下肠道，余老师有时候就只开一味鸡矢藤叫他拿回去泡水喝，喝个几天，排出了宿便，整个人就神清气爽了。
最后是火麻仁和猪蹄甲这两味药，火麻仁质润有油性，可以润肠通便，最著名的就是《伤寒论》的麻子仁丸，肠六味中加入火麻仁有它独特的意义，我们知道湖水水位低了，船只就有搁浅的危险，这时候光用蛮力去推行船只，那是相当吃力的，同样的肠六味中的其他五味药都偏干偏燥没有润性，如果肠道本身干枯没有阴分滋润，那么这五味药也是英雄无用武之地，而火麻仁在这里就起到了“增液行舟”的作用。下面重点讲一下猪蹄甲这味药，老师想到用猪蹄甲这味药是受到了猪脚可以通经络下奶水而联想到的，既然猪脚可以有下气通经的作用，那么猪蹄甲呢？而且猪刨根挖地的本领也是不小的，这猪蹄甲的位置位于猪脚的下面，作用点可能在中下焦，想必有通肠道的功效。结果一查关于猪蹄甲的资料，还真有关于猪蹄甲通肠及治疗痔疾的记载，而且早在《神农本草经》上就有记载猪蹄甲：“主五痔，伏热在肠，肠痈内蚀。”既然《神农本草经》上都有记载，老师便从菜市场弄来了一些生猪蹄甲，我们自己把猪蹄甲洗干净，用剪刀把猪蹄甲上的肉剪干净，然后用铁砂炒制，在整个清理炒制的过程中，大家一直都在不停地排放矢气，老师笑着说，“看来这猪甲排浊的力道真不小，我们还只是闻闻而已呢，都有如此效果了，这吃下去还不了得。我们想想，这猪甲常年处于污秽之地而没有腐烂，说明它能于极污秽之地升清降浊，看来到处都是好药，就是没有善于发现好药的眼睛呐。”之后猪蹄甲就常常出现在余老师的处方中了。
肠六味这组药，寒热搭配，包含了升降，符合肠道的蠕动规律，是合乎于道的一组药。临床上只要合理用之，疗效是不会让人失望的。
好，今天我们把临床常用的下陷的气机讲完了。总结一下，下陷也有虚有实。虚者多为气虚难以升提。实者多为有形实邪郁阻导致气机难以升提。当然临床要活，这里机械的分型，也是方便大家学习，不要拘泥于分型，不要按图索骥，不然就陷进去了，很麻烦。给大家分了这么多型，只是想告诉大家临床的大体思路而已，实际上临床的病岂止这几种，怪病多得是，就看每一个人悟的情况了，所以我想中医真是多学、多悟、多用，三者合一，才是王道。
◎边学边悟
丁根立
在湿阻中焦和寒湿困腰中，结合逆流挽舟之说，有一丝感悟。此处大提前是下陷，我们治疗的主要方案就是让它升起来。那升起来的方法又有哪些呢？一是减小重量，可用利湿之法；二是提高温度，可用助阳之药；三补气升阳，可用补气升提之药；四是借助外力，观大自然中，风能吹起万物，故风药也可用之；五是道路通畅，草木中空善通表里气，故中空之药可用，活血化瘀药也是相同的原理；另外，如果有个引路者就更加事半功倍了，直达病所，故可用引经药。最后肠六味让我想到了两点，一是肠中空旷了，重量自然也就小了，而左右寸脉又各主大小肠，自然脉易升起来。中医学进去了，确实有很多值得我们去悟的东西。
第九节 调气—中郁
今天，我们讲病机的最后部分，中郁的气机辨证。
◎泻黄散——脾胃食积化火
脾胃食积化火证，这个证小孩子得的频率要高一些，脉象是由于有食积，久而在体内化热，可见双关滑数，但是以右关郁滑明显为主；舌质红，苔腻黄，嘴唇鲜红是这个证的主要特点，脾开窍于唇，脾有热，嘴唇相应地就会反映出来；症状上口气重，口臭，易得口疮，口渴，喜喝冷饮，人显得比较烦躁，大便干结。整个消化道都被堵住了，下不通则胃气反逆而上，热浊上泛自然就会口臭，热灼津液则口渴，喜欢喝冷饮，热着积滞肠腑则便秘，大便干结。
病机是脾胃食积化火，那么治法相应的就是透中焦热毒，化食积。成人、体质较好的人祛食积可以用调胃承气汤。小儿、体质较弱的人可以用玄明粉代替芒硝，或者用焦三仙、鸡矢藤。然后透中焦热毒，可以选用钱乙的泻黄散，药由防风、生甘草、栀子、藿香、石膏组成，此方重用防风，宣风胜湿，以透脾胃伏火为主；栀子清泻脾胃之火，在《名医别录》中记载是“疗目热赤痛，胸心，大小肠大热，心中烦闷，胃中热气。”藿香芳香清芬，能去除湿浊痰涎而助脾胃正气，但凡见湿浊困脾，舌苔浊腻者都可用之；稍佐一味石膏，清热泻火，除烦止渴。这四味药都是清宣之品，清热与宣发并用，取“火郁发之”之意。生甘草清热解毒，调和诸药。
◎升降散——郁热在里
升降散这个方子，余老师是在看了李士懋老中医的《火郁发之》这本书之后，开始频繁使用的，只要摸到双关沉取弹指且有力，辨证是郁热在里证，都可以随症加减使用。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中列举了几十条关于升降散的适应证，如头晕目眩，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食；四肢厥逆，而气喷如火，烦躁不宁等，由于引起这些症状的病机都是郁热在里，所以都用升降散治之。辨证的关键一个是脉，郁热之气在里，欲发不得发，在脉上即双关沉取弹指有力，一个是舌，热邪易动血分，故舌质红、苔黄。
升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药组成，其中包含了透热、活血、降泄三组治法。第一组僵蚕、蝉蜕，以透热为主。升阳疏散的药物很多，为什么要用僵蚕呢？僵蚕性味咸辛，是幼蚕感染了一种名叫白僵菌的细菌而死形成的干燥硬化虫体，质地坚硬，表面布满了白色菌丝。一般的升阳药是通过自身的清宣上浮之性来疏散邪气，而如果邪气扎根体内已久，那就不是一般的升阳药可以应付得了的。很多治疗瘟疫和温病的方子都会用到僵蚕，它的特殊之处就在于它是受了细菌感染而死，表面布满了菌丝，本身外面就披着“邪气”的外皮，只是内部还是有正气的本质，所以很容易打进邪气内部，然后通过自身的辛散之性把邪气透发出来。
蝉蜕就是我们熟知的知了褪去的外壳，有疏散风热、息风止痉、开咽利喉的功效。李时珍说：“蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚。”之所以说蝉是土木所化，是因为蝉的幼虫期是一直在地下以吸取植物根部的营养物质来生存的，所以它本身是秉受着浊阴之气的，也就是李时珍所说的“土木所化”。综合来说，蝉是体阴而用阳的，所以蝉蜕的药力能进入到机体的较深层次。升降散的主治就是郁热在里，不是一般的升阳散火药能透发出来的。蝉蜕咸甘寒，并且秉受浊阴之气，所以能深入阴分把郁热透发出来。所以蝉蜕和僵蚕的共同特点就是能深入到邪气的内部，从内部瓦解邪气，引邪外出。
姜黄辛苦温，活血行气止痛。气滞与血瘀是互为因果的，气机的壅滞可以导致血流不畅，最后瘀堵一处；而血瘀又可以反过来加重气机的壅滞不畅。升降散用姜黄就是出于这方面的考虑，热邪之所以被郁，关键还是气机郁滞，郁热外出的通道不畅，那么输布气机，打开通道就要用到活血行气之药，那问题来了，活血行气的药那么多，为什么要选用姜黄呢？李时珍说：“姜黄、郁金、莪术三物，形状功用皆相似，但郁金入心治血，姜黄兼入脾治气，莪术则入肝兼治气中之血，为不同尔。”姜黄活血入肝，然其色黄又兼入脾，所以它的作用点是在中焦，兼顾肝脾，入血分亦入气分，较其他活血行气之药更为合适。
最后是大黄，清热泻火，通腑逐瘀，降浊阴，有推陈出新之功。郁热在里，热陷血分，故用大黄让热邪下趋，从肠道而出。
四味药性味虽然不尽相同，但是都是围绕郁热这一主要矛盾而展开。故临床上遇到关部沉取弹指有力者皆可灵活加减。兼有湿热者，可加茵陈、虎杖等；上焦郁火较重，可加栀子、淡豆豉；情志不舒导致的郁热内结，可加香附、郁金等。总之“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，抓住郁热在里这一主要矛盾，随症加减，升降散是不会让你失望的。
◎四逆散——阳郁肝脾
四逆散，适用于阳郁肝脾，阴分不足证，阳气由于被有形的邪气阻遏在肝脾，不能畅达体表四肢，又因阴分不足，不能濡养四肢末梢，以致容易手足不温，胁肋、脘腹部疼痛。
脉象上，脉沉偏细弦为主要特点。阳郁在里，气机壅滞在中焦，故脉沉弦，阴分不足，故脉细。舌象上，中间舌面有裂纹，苔薄少；症状上腹诊时，胁肋，脘腹部有压痛点是辨证的关键。
我们再来看四逆散的这几味药，枳实，辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞，有推墙倒壁之功，从仲景的用药习惯来看，在体内有较顽固积滞痰浊的时候，仲景会用到枳实，例如阳明腑实证的大小承气汤；治胸阳不振，寒痰内阻的枳实薤白桂枝汤，四逆散中用到枳实，用的也是枳实的开破之性，能散有形之邪。用四逆散的主症就是胁肋、脘腹部有压痛点，反跳痛，而只有有形的积滞痞块才有可能引起压痛，只有有形的积滞才会让四肢厥逆，手足不温，所以才有用枳实的必要性。
然后是柴胡、白芍，也是后世非常推崇的一组柔肝疏肝的药对。柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，宣透气机。白芍养血敛阴，柔肝止痛，同时仲景还用白芍来破阴结，通脾络，例如桂枝加芍药汤的应用就是一例。柴胡与白芍相配，一散一敛，相反相成，白芍制约了柴胡的辛散与耗伤阴血之弊。
柴胡与枳实相配，一升一降，调理肝脾的气机，柴胡疏肝主升，作用在肝，在左路；枳实理脾主降，作用在脾，在右路，所以是左右同治，调畅身体左右的大气机。甘草调和药性，同时有一定的补中益气的作用，同时，芍药配甘草，既能酸甘化阴，以解阴分不足之证，能够缓急以治腹痛。
整个方子只有四味药，但是配伍严谨，柴、芍治肝，枳、草理脾降浊，使肝气条达，气血调和，浊阴得降，阳气得伸，自然四逆可复，腹痛可解。
◎扣子七
接下来我们来讲扣子七，之所以要讲它，是因为它和这个中郁有很大的关系。扣子七也叫珠儿参，因形状像一颗颗的纽扣，又似一粒粒的圆珠，故有此名字。
余老师是在去太白山采药的时候，和秦岭当地一位药学专家聊天才知道这味药的。这位药学专家对扣子七尤为推崇，对扣子七的功效如数家珍：性甘寒，归肝、胃、肺经，养阴生津又能活络透热，凡是内有郁热之证，不论虚实，不论气分血分都可用之，透发热邪，无伤阴耗血之弊。对于气阴两虚，烦热口渴，虚劳咳嗽，关节疼痛，血热引起的咳血、吐血，出血症都可以应用。大家要想加强了解就看看《秦岭七药》这本书，里面有详细记载。
余老师从太白山回来之后，就开始使用扣子七了，只要是内有郁热之象，用上之后，都有不同程度的缓解，另外扣子七也叫竹节三七，有活络化瘀止血的功效，它可以代替三七，而且止血效果很好，药房里剪药材，砍药材的活不少，难免会有些闪失，出点血也是很常见的事，不过大家都知道扣子七止血效果好，撒点扣子七粉在伤口上，很快血就止住了。
好，我们的病机部分就讲完了，不知道大家学明白没有。我是结合任之堂的常用方剂和中药一起讲的，之所以要这样讲是为了大家有连贯的思维，大家方便应用，缺点就是大家回去要多费点心，毕竟知识点比较多。
最后我们来梳理一下病机这一关的主要内容，我是按照“精气神”来统归的，我个人认为这只是一个方便的归纳法。这是我个人比较习惯的辨证思维的过程，这个过程当然不是我凭空想的，也是基于老师的点拨和平常的临床接诊总结出来的。精指的是物质；气指的是功能；神指的是情志。在辨证时看是哪一个方面出了问题，我们就用哪一个层次药。实际上，只要有一个层次出问题，其他的层次都是有问题的，这是肯定的。因为本来就是一个东西，是那团气的不同变化，但是为了方便学、方便用，我就把它分为这三个层次的问题。
精是指物质，包括气血和肾精。气是指气机的运转。当精尚足时，这时候是以气为主导考虑，以调节气机为主要任务。当然我强调的是“主要”，因为我说了要是生病了，这三个层次都会有所影响。但是精尚足，神尚明的时候，调气机是最快也是最省力的方法。因为气机运转了，相当于让其自生物质、自我管理、自我协调。所以你看很多大医家用药都是轻灵平和，看似没什么奇特的，但是往往能治怪病、治大病，这方面大家可以看看叶天士、王士雄的医案。神的方面实际上更倾向于用生活、用心态来调整。为什么老师印善书让患者看，就是在辅助药物治疗疾病。
所以大家要时刻要记住这三者是相互影响的，不要刻板的死记用药，要知道他们的关系。要在总的格局上加强理解，这样才可以事半功倍。不然死记分型，实际上每一节的分型何止这几种，但若是不明白它们三者的关系，那真的是越分越乱了。一定要在他们三者的各自的含义，各自的区别和联系，以及这样划分的意义是什么，从这些方面下功夫才能学到精髓。
最后，我再唠叨几句。中医是需要不断悟，不断得到一些新的思路的，学医是没有尽头的。所以我不断和大家说，我讲的只是一个方便法门，只是抛砖引玉。希望我的讲课能让来任之堂的学生对任之堂、对老师的思路有一个比较快速、全面的了解。但是真正的法、真正的道，还要自己去悟。因为每一个人都有属于自己的法、自己的道。老师也是，这也是老师这么多年不断进步的原因。祝愿诸位，当然包括我自己在内，尽快在中医的海洋中找到自己的道。
篇尾点点金
读者朋友们，您看到这里，可以说任之堂经验的基础部分已经被您饱读一遍了，不知道您读的是否过瘾，接下来是临床篇，在那里若是感到读得非常顺畅娴熟，说明您真的学到了任之堂的“干货”了，若是感到稍有吃力，没关系，可以翻到相关章节，好好温习，只要有恒心和兴趣，没有爬不过的山，没有跨不过的河。
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