整理：杨雅阁，王萍，喻刚，季云润
经方家胡希恕先生及冯世纶老师此方面经方合并病证治的医案，多有记录，但经方的合并病证治是经方学习的重点，也是难点，需要反复学习思考。
在整理学习冯世纶老师系列医案中，其中一例慢性阻塞性肺疾病的患者，表里合病，水泄不止，老师的辨治“太阳太阴合病，急则救其里”，从这则冯老医案，我们学习冯老讲解胡希恕先生提出的经方合并病证治的五个定法。
冯老医案
某男，55岁。
慢性阻塞性肺疾病7年，间断咳痰喘、鼻塞，疾病急性发作期，冯老依据患者症状反应，多予小青龙汤或桂枝合半夏厚朴汤治之，效佳。其中一次就诊，患者水泄不止。
初诊2019年9月7日：腹泻，水泄，日10余行，鼻塞流涕，口中和，纳差，四逆，后背凉，少腹疼，腹肌拘挛抽筋；苔白，脉细。
辨六经为太阳太阴合病，急则救其里，与四逆汤。
炮附片15g，炮姜10g，炙甘草6g，1剂。
二诊2019年9月9日：药后腹痛已，但有拘挛，鼻塞流涕，晚上咽干痒咳，大便泄止，心口悸动，汗出多，腿酸痛；苔白，脉浮弦细。
辨六经为太阳太阴合病，辨方证为半夏厚朴合桂枝甘草加桔杏前汤证。
厚朴10g，茯苓12g，苏子10g，桔梗10g，杏仁10g，炙甘草6g，前胡12g，桂枝10g，自备生半夏30g、生姜3片，7剂。
服半夏厚朴合桂枝甘草加桔梗杏仁前胡汤治疗后，鼻塞流涕及咽干痒咳止，大便日1行。
老师答疑解惑
经方的合并病证治是经方学习的难点，也是重点，也是经方大家胡希恕先生对经方研究的突出贡献。
对于经方合并病证治的诸多困惑，胡希恕先生解读详尽，冯世纶老师在多次讲座中进行了详细的讲解及医案举例。下文为节取冯老关于合并病证治的讲课录音，整理学习，以飨读者（冯世纶教授2022年8月13日在陕西西安一方名师集萃经方全国精英班上讲座《经方的合并病证治》，此次讲座与冯老在2022年10月29日–30日“海南仲景学说专委会年会暨经方临床应用高级研修班”线上讲座内容大致相同，海南讲座吴灿师兄等已经整理发布，笔者将冯老2022年8月13日陕西西安讲座录音与海南讲座对照整理，记录如下）。
关于经方的合并病概念，胡希恕先生1982年录音，说：“并病和合病，病当表里相传时，若前证未罢，而后证即作，尤似前证并与后证而一起发病，因名之为并病，如太阳阳明并病、少阳阳明并病等均属之。若不因病传，于发病之时，即表、里、半表半里中的二者、或三者同时发病，即谓之合病，如太阳阳明合病、三阳合病等均属之。”
冯世纶老师讲解胡希恕先生提出的经方合并病证治的五个定法：
第一个定法，太阳阳明合病，治则先表后里。这是原话录音啊，胡老讲太阳病篇，讲很多东西，讲一些定法，什么叫定法呢？“要有表证都先解表，这是定法。太阳阳明合病啊，我们方才不是说了吗，说了并病合病吗，大概是并病最常见了，最多了，表里都有并病嘛，外面也没好，里面发生了，那么这种表里同时有病，如果里实应该攻，要得心下痞，应该用大黄黄连泻心汤（154条），但是它还恶寒，表证未已，得先解表而后攻里（164条）。”就指的这一段儿，对呀，你不能先攻里，攻里就错了，要出问题的。
第二个定法，太阳太阴合病，急则救其里。这个大伙儿都熟悉。胡希恕原文：“如果里虚寒需要温补，你要先救里，而后救表，这是定法，这个在临床上很重要。所以我们在临床上遇到一个人下利清谷，他也有发烧、头痛等等的表证，你得先治下利清谷。那个脉，当然也大概是一个沉微、沉细这一类的脉，这个你不能先解表，虽然身疼痛，不能先解表，这是定法。”太阳阳明，太阳太阴不一样，这是八纲概念，经方之六经概念，经络脏腑说不通的，所以这讲的是六经的治疗原则。
第三个定法，三阳合病，治从少阳。也是胡希恕原话录音：“那么再有，虽然有表证，但它有柴胡证，有少阳病，少阳不可发汗，甚至于它也有里证，也有少阳病，那么少阳病也不可下，这个汗下俱当力戒，就只能用柴胡，要不柴胡这味药应用范围比较多啊，这也是定法，太阳篇里也有。”这是99条，“三阳并病，应从少阳治之，此亦定法”。
第四个定法，外邪里饮必同治。这个也是胡希恕强调的：“那么还有一种在临床常见的，这个人内有停水，小便不利，这类的病你非利小便不可，你要不利小便，就来解表，不行。那个危害相当大，变证相当多啊，不利小便，表绝不解，有的时候解表与利小便同时用，你看这个桂枝去芍药加茯苓白术，就是这个方子；像小青龙汤也是的，心下有水气，表不解，这在临床上也很重要，这也算一种定法。”是外邪里饮，必须在解表的同时利饮，你先解表，后利饮不行，先利饮后解表都不灵，必须在解表的同时利饮。因为在书上，大伙儿都知道的，苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、五苓散等等都是，小青龙汤，也讲了。（此段中“桂枝去芍药加茯苓白术”是胡希恕先生讲《伤寒论》28条桂枝去桂加茯苓白术汤，胡老说：“桂枝去桂”可疑，在《医宗金鉴》它改“芍药”了，我认为这是对的。）
第五个定法，表证见下利（轻的啊），可先解表。胡老也讲了：“我们在临床上遇到下利，如果有表证，要是现无汗脉浮紧的这种情况，用葛根汤；（无汗之太阳阳明合病）这是第32条讲的；如果汗出脉弱，那就用桂枝汤（276条，太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤）；如果现像少阴这样情况，脉反而微细，当然也有表证存在，就用白通汤。（后来后边还有一句话，）但下利没有表证，那千万不可以用白通汤。”就是指的下利，这个注意表证，下利比较轻的时候，可以先治表，如果急的时候，那属于太阳太阴合病，急则治其里。这是这种情况，所以中医就是讲辨证，不是说发汗就治下利，而是下利有表证出现者，那你就要发汗，就是解表啊。
这是胡老的经方合并病证治的五个定法。
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=50729
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
