作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，95后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。我一般很少开出20味中药以上的方子，但最近碰到一例相当棘手的案例，处方的药味尽然用到了接近30味，但如果拆分开来看实际上就是3个方子，方子虽大，但患者服用后效果非常好。近年来有些搞经方的医生过于追求药味少的处方，好像药方开得越少水平就越高，开的药味越多水平就越差，越抓不住头绪一样。我认为不能以药味论英雄，应当看医生的处方思路和用药特点，并且要以疗效当做参考。我今天要举的案例就在一诊就是过于强调精简处方，结果导致失败，后面果断采用经方+时方+验方全面结合的思路治疗，方取得疗效。
邱某，女，今年69岁，1年前不幸罹患乳腺癌，做了手术和化疗，结果后面身体出现了很多不舒服，比如失眠、乏力、咳嗽等表现，去问主治的西医大夫，他们只是说化疗后体质差了引起的，没有什么特殊的治疗，只能用些止咳药、安眠药对症治疗。这里就反映出现代医学治疗的弊端，不得不承认，手术治疗确实是消灭癌细胞的强有力手段，但西医过多看重于影像学检查和实验室指标，觉得指标有好转就行了，至于人舒不舒服，他们不怎么过多评价。
这位邱女士就是这样的，他对西医大夫这样的回答显然不满意，但又没有什么办法，这一年来睡眠变得很差，每天都要咳嗽，搞得身心俱疲，性格也变得忧愁。因其女儿和女婿在我处调理不错，遂来我门诊就诊。
邱女士目前最难受的地方是咳嗽，而且平躺就会加重，导致晚上根本没办法睡觉，痰量很多，颜色白，质地比较粘稠。患者的咳嗽特点是平躺则加重，这符合《金匮要略》的咳而上气病的表现，该病的特点就是咳起来不能躺，喘不得卧。结合痰白量多，我直接锁定了小青龙汤。
小青龙汤属于麻黄剂，对患者体质有比较大的要求，该患者为手术化疗后，长期失眠乏力患者，需要进行虚证轻重程度的判断，如果虚得不是很厉害，可以去麻黄，如果进一步虚弱，就需要加附子。我询问了患者饮食、精神和体力情况，她说精力不是很好，倦怠乏力，并且食欲差，腰痛，摸了一下脉象，发现两个手的脉都是有力的，这时候就比较纠结了。从症状上来看确实是气虚，但脉却是矛盾的，怎么办？我考虑了很久，觉得患者目前的所有症状应该都是咳嗽引起的，因为咳嗽导致夜间睡不好，睡不好自然就精神差、没胃口了，所以我决定先用小青龙汤治疗其咳嗽，说不定咳嗽缓解了，睡得好精力可能也会改善。
完善好相关四诊，整理如下：
咳嗽1年余，平卧则加重，咳大量白色粘稠痰，夜间1-3点咳嗽最明显，睡眠不佳，倦怠乏力，纳谷不馨，情绪郁郁寡欢，胸口时有烧心反酸，口渴欲饮水，喜食凉，大便粘腻难解，食用后无不适，怕热，但又容易受风感冒，手指发麻，舌红苔薄白，脉有力。
诊断：咳而上气病，太阳阳明合病
处方：小青龙加石膏汤加减。
桂枝10g，白芍10g，干姜10g，半夏10g，五味子10g，细辛6g，炙甘草10g，石膏30g，苏子10g，瓜蒌实12g，杏仁10g，桔梗10g，远志10g。7付。
加减要点：
脉虽有力，但考虑到体力这么差，而且睡眠不佳，于是选择去掉麻黄，加杏仁；
患者口渴欲饮水饮，喜凉食，烧心反酸，很典型的阳明有热，所以加石膏；
患者大便粘腻难解，又有咳嗽，必须要通降腑气，于是加了苏子、瓜蒌实，配合杏仁通便降肺气；
远志有改善睡眠和祛痰的双重疗效。
二诊：患者诉此方服用后咳嗽没有减轻，最近1周每个晚上都1-3点一直在咳，根本没法睡觉，精力和食欲自然还是老样子。我摸了一下脉，发现了些问题，这次的脉象右手弦而有力，但左手的脉象明显变弱了，沉细无力的脉象。一般来讲，左脉主血，右脉主气，左脉明显虚弱者，多有血虚。考虑到患者既有白痰又有血虚，而且是老年人体能虚弱，那金水六君煎这张方是必须要使用的。
金水六君煎出自《景岳全书·新方八阵》，治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证，神效。组成：当归（二钱）、熟地（三、五钱）、陈皮（一钱半）、半夏（二钱）、茯苓（二钱）、炙甘草（一钱）。加减：
另外，小青龙加石膏汤没有将咳嗽控制住，那说明方证有些偏差，我想到了金匮要略里还有几张小青龙的姊妹方，也是治疗咳嗽病的，分别是射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。于是我不经意问了一下患者，平时爱哭吗？结果患者竟然一下子被什么击中了一样，突然就在我面前哭了起来，陪伴在身边的女儿的女婿都很惊讶，患者说自己在家经常会偷偷一个人哭起来，情绪非常差。而厚朴麻黄汤中正好有淮小麦，我在肿瘤内科病房工作时发现，有些患者悲伤容易哭，咳嗽比较厉害的时候，厚朴麻黄汤的效果比小青龙汤好，这个差别很少有人提出来，也是我偶然间发现的，因为此方中的淮小麦用量非常重，有1升，而张仲景重用淮小麦还有张方，是甘麦大枣汤，专门治疗脏躁的。
我又详细问了一下患者情况，有少许变化，我用标红加粗的方式标记出，记录于下：
咳嗽，平卧则加重，咳大量白色粘稠痰，夜间1-3点咳嗽最明显，咽喉瘙痒、疼痛明显，睡眠不佳，倦怠乏力，纳谷不馨，情绪郁郁寡欢，容易哭，胸口时有烧心反酸，口渴欲饮水，喜食凉，大便粘腻难解，怕热，但又容易受风感冒，手指发麻，舌红苔薄白，脉有力。
处方：厚朴麻黄汤+金水六君煎+喉科六味汤+三子养亲汤
前面两张方子已经讲过使用指征了，后面两张方子也很关键。患者有喉咙瘙痒、疼痛，这样的咳嗽，必用喉科六味汤，此方可以有效缓解咽喉的不适，对于喉源性咳相当有效。我曾经专门写过文章探讨。
咽喉病的专方—喉科六味汤
国医大师干祖望老先生提出的“喉源性咳嗽”，此病之主要症状是咽喉干燥、发痒，痒则咳，咳则呛，持续不断，越咳越痒，越痒越咳，形成恶性循环。《喉科秘旨》之六味汤，以荆芥、防风宣肺祛风，桔梗、甘草祛痰清火，薄荷、僵蚕祛风解痉，干老先生加蝉衣助僵蚕祛风解痉，加紫苏叶、木蝴蝶疏肝和胃、宣肺利咽，锦上添花也。加味喉科六味汤方荆芥10g，防风10g，桔梗10g，甘草6g，薄荷10g，僵蚕10g，蝉衣10g，紫苏叶10g，木蝴蝶10g
后三味为干祖望老先生加味，本案患者瘙痒不甚，故我仅用喉科六味汤原方。
后面我又加了一张三子养亲汤，此方出自明代医家韩懋的《韩氏医通》，书中急躁，韩懋为三位士人的年迈亲人治疗咳嗽、气逆、痰痞等症状时，精心研制了“三子养亲汤”，并将其传播至四方。该方剂以白芥子、紫苏子、莱菔子为主要成分，具有温肺化痰、降气消食的功效，适用于痰壅气逆食滞证。三子养亲汤是治疗咳嗽中一张比较冷门的方剂，不大容易想到，根据我的经验，如果咳嗽伴有明显上气表现，诸如胸闷、不能平躺的，且痰白，大便干的，此方效果非常好。因为苏子、莱菔子都有降肺气的功效，且中药里边带“子”的药，通畅都有润肠通便的效果。
最后4张处方的合方如下：
厚朴15g，麻黄6g，石膏30g，杏仁10g，半夏10g，细辛6g，干姜10g，淮小麦40g，甘草12g，大枣12枚，五味子10g，熟地黄15g，当归10g，茯苓15g，半夏10g，陈皮10g，苏子10g，莱菔子10g，白芥子6g，桔梗10g，荆芥10g，防风10g，僵蚕10g，薄荷6g，乌梅12g，牛蒡子10g，制大黄10g（另包）5付。一共26味药，我和患者女婿（也是一名中医爱好者）开玩笑说：我已经1年多没开出这么大的处方了…….加减要点：加乌梅有两个含义。第一患者咳嗽症状在夜间1-3点最明显，所以仿乌梅丸之义，加了治疗厥阴的乌梅。第二，乌梅可以敛肺气，治疗久咳。厚朴麻黄汤中的麻黄我还是保留了，只不过量减半了。后面的牛蒡子是治疗咽喉痛的，也可以通便。后来我还不放心，因为大便通畅与否对于咳嗽的治疗相当重要，于是我额外叮嘱患者，我给你开了10g大黄，你服用后如果大便通畅就好，如果拉肚子很厉害，大黄减半，如果还是拉，就大黄不要了。三诊：患者进门后脸上露出了笑容，夸赞这次药方效果非常好，咳嗽次数减少了，关键的是夜间1-3点不咳了，能睡个整觉了，白天精力和食欲都恢复了不少，最近哭的情况也没有了，用10g的大黄，大便很通畅。目前还是有手麻、后背不适。考虑到患者是肿瘤病，且兼有手麻经络不通的表现，于是我加了两味药，蜈蚣和全蝎，这两味药是治疗癌肿的常用药对，而且对于一些疑难杂症来讲，用之有奇效。处方：厚朴15g，麻黄6g，石膏30g，杏仁10g，半夏10g，细辛6g，干姜10g，淮小麦40g，甘草12g，大枣12枚，五味子10g，熟地黄15g，当归10g，茯苓15g，半夏10g，陈皮10g，苏子10g，莱菔子10g，白芥子6g，桔梗10g，荆芥10g，防风10g，僵蚕10g，薄荷6g，乌梅12g，牛蒡子10g，制大黄10g，蜈蚣1条，全蝎10g，7付。药方很贵，于是我帮患者把药方抄了下来，让他回当地用医保抓药。后来她女婿和我反馈，说服药后咳嗽控制得很好，睡眠、精力和食欲都恢复了。于是我让他改为52服法，就是吃5天停2天，就这么一直服用，情况都很稳定。
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