郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024年11月08日 06:38 广东
[146] 伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。
成无己《注解伤寒论》:伤寒六七日,邪当传里之时。支,散也。呕而心下结者,里证也,法当攻里。发热徽恶寒,肢节烦疼,为外证未去,不可攻里,与柴胡桂枝汤以和解之。
卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》:小柴胡复桂枝汤各半,凭枢叶开,并力回旋,外入者内出,上下者下上矣。
王肯堂《伤寒准绳》:支节支结复不同,支节犹云枝节,古字通也。支结,犹云支撑而结,当活看不可拘泥。支字若训作散则不能结也。南阳云外证未解,心下妨闷者,非痞也,谓之支结。
柯琴《伤寒论注》:伤寒至六七日,正寒热当退之时,反见发热恶寒证,此表证而兼心下支结之里证,表里未解也。然恶寒微,则发热亦微。但肢节烦疼,则一身骨节不烦疼可知。支如木之支,即微结之谓也。表证微,故取桂枝之半;内证微,故取柴胡之半。此因内外俱虚,故以此轻剂和解之也。
柯琴《伤寒论翼》:桂枝柴胡二汤,皆调和表里之剂。桂枝汤重解表,而微兼清里;柴胡汤重和里,而微兼散表。此伤寒六七日,正寒热当退之时,尚见发热恶寒诸表症,更兼心下支结诸里症,表里不解,法当双解之。然恶寒微,则发热亦微可知,支节烦疼,则一身骨节不痛可知,微呕,心下亦微结,故谓之支结。表证虽不去而已轻,里证虽已见而未甚,此太阳少阳并病之轻者,故取桂枝之半,以解太阳未尽之邪,取柴胡之半,以解少阳之微结。外证虽在,而病机已见于里,故方以柴胡冠桂枝之前,为双解两阳之轻剂。
尤怡《伤寒贯珠集》:发热,微恶寒,肢节烦疼,邪在肌表,所谓外证未去也。伤寒邪欲入里,而正不容则呕。微呕者,邪入未多也。支结者,偏结一处,不正中也,与心下硬满不同。此虽表解,犹不可攻,况外证未去者耶。故以柴胡、桂枝合剂,外解表邪,内除支结,乃七表三里之法也。
徐灵胎《伤寒约编》:微恶寒见寒少,六七日发热见热多,肢节疼痛,比身疼腰痛犹轻,微呕是喜呕之兆,支结是痞满之始,此外证将解未去,内热初炽未深,故合柴胡桂枝为一汤,以两解之。
陈修园《伤寒论浅注》:伤寒六日已过,至于七日,又值太阳主气之期。发热,病在太阳之标气;微恶寒,病在太阳之本气。病气不能从胸而出入,结于经脉之支,骨节之交,故支节疼痛,以气郁而欲疏,故微呕;不结于经脉之正络,而结于支络,故心下支结。外证未去者,以其寒热犹在也,以柴胡桂枝汤主之。取其解外,又达太阳之气,而解支节之结。
此一节,言太阳之气化而结于经脉之别支也。
黄元御《伤寒悬解》:此发热恶寒,肢节烦痛者,以太阳之外证未去,而相火旺于半表,故恶寒不甚。甲木侵克戊土,土主四肢,故痛在四肢。《素问·太阴阳明论》“四肢皆禀气于胃”,胃与四肢气脉流通,则疼痛不作;胃病而气不四达,四肢经络壅滞不行,是以痛生。节者、四肢之溪谷,经气郁遏,溪谷填塞,故痛在骨节,相火郁发,是以烦生也。少阳经自胃口旁下胁肋,故心下支结(支结者,旁支偏结也),经病多而府病少,故微呕不甚,此皆少阳之病。而微见恶寒,则太阳之外证未去也,宜柴胡合桂枝,双解太少之经邪也。
小柴胡加减:外有微热者,加桂枝,此微恶寒,即外有微热之互文。少阳以相火化气,寒往则纯是发热,若但热无寒,则发热更剧,无发热而兼恶寒者。微有恶寒,或外热轻微,便是太阳外证未去,故与桂枝汤合用。伤寒而不用麻黄者,以其恶寒之微也。
张璐《伤寒缵论》:支结者,支饮聚结于心下之偏旁,非正中也。
张志聪《伤寒论集注》:此言病厥阴、太阳之气于支节间,结于内而病于外也。伤寒六七日,乃从厥阴而来复于太阳之期也;发热微恶寒者,太阳之气化也。支节烦疼者,厥阴、太阳经脉之为病也。盖厥阴心胞主脉络而通贯于支节,太阳合心主之神而游行于支节,病则不能通贯游行,故烦疼也。微呕者,胃络之气不和也;心下支结者,亦厥阴之愆于历络,而太阳之滞于出入也。夫结于内而病于外,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。柴胡汤达太阳之气,桂枝汤达厥阴之气,脉络内通而外证自去矣。
方有执《伤寒论条辨》:支节,四肢百节也。支结言支饮抟聚而结也。发热至微呕,太阳之表也,故曰外证未去,以微而未去也。故加桂枝些以解之。支结属少阳,以结则难开也,故用柴胡为主治。然则是证也,虽无太少之明文,而于太少之治以究之,则亦因药可以知病矣。
程知《伤寒经注》:此邪入少阳而太阳证未去者也。发热恶寒,肢节烦痛,太阳证也,乃恶寒而微,但肢节烦痛而不头项强痛,则太阳证亦稍减也。呕而支结,少阳证也,乃呕逆而微,但结于心下之偏旁,而不结于两胁之间,则少阳亦尚浅也。若此者,则惟当以柴胡汤和解少阳,而加以桂枝汤发散太阳。
汪琥《伤寒论辨证广注》:此条系太阳病传入少阳之证,少阳邪多,太阳邪少,故从少阳篇例。伤寒六七日,邪气传里之时。成注云“支者散也”,谓邪气之结虽起于心下,而散于胁旁。《后条辨》以支字解作撑,若有物支撑在胸胁间,其义甚明。兼之微呕者,此系少阳之邪正盛也;外证未去,此指上文发热恶寒肢节烦疼而言。夫寒热而曰微,支节疼而曰烦,此可征太阳之表邪已轻,其势渐趋于里矣,故以柴胡合桂枝汤以两解之。
吴谦《医宗金鉴》:伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结者,是太阳之邪传少阳也。故取桂枝之半,以散太阳未尽之邪;取柴胡之半,以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者,以太阳外证虽未去,而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上,意在解少阳为主而散太阳为兼也。支者,侧也,小也。支结者,即心下侧之小结也。
喻嘉言《尚论篇》:妙哉,仲景之文!此一条又足纬上三条而明其意。心下支结者,邪结于心下之偏旁不正中也,比小结胸之正在心下,又较轻矣。伤寒至六七日,宜经传已遍,乃发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,其邪尚在三阳之界,未入于里。虽心下支结,而外证未除,即不可用大陷胸汤,以大陷胸汤,主里而不主表也,亦不可用小陷胸汤,以小陷胸汤主饮,而不主表也。夫支结之邪,其在外者方盛,其陷入者原少,故但合用柴胡、桂枝、和、解二法,以治其表。表邪去,而支节自开矣。后人谓支结,乃支饮结于心下,梦语喃喃,吾不识支饮为何物也!
沈金鳌《伤寒论纲目》:此是内外症俱微,将解未去之候也。故曰微恶寒,见寒之轻;曰肢节烦疼,见非身腰疼痛;曰微呕,见喜呕之兆;曰支结,见非痞满;只发热而烦,为热多耳,故制此轻剂和解之。
张锡驹《伤寒论直解》:此言病太阳之气化,而结于经脉之支别也。伤寒六七日,一经已周,又当太阳主气之期也。发热恶寒者,病太阳之气化也。支者,经脉之支也;节也,骨节之交也。太阳之气,不能从胸而出入,结于经脉之支、骨节之交,故支节烦疼;经气欲疏,故微呕;不结于经脉之正络,而结于支络,故心下支结;以有寒热,故外症未去。用桂枝以解外,柴胡以达太阳之气而解支节之结。
王子接《绛雪园古方选注》:桂枝汤重于解肌,柴胡汤重于和里,仲景用此二方最多,可为表里之权衡,随机应用,无往不宜。即如肢节烦疼,太阳之邪虽轻未尽,呕而支结,少阳之病机已甚,乃以柴胡冠于桂枝之上,即可开少阳微结,不必另用开结之方,佐以桂枝,即可解太阳未尽之邪。仍用人参、白芍、甘草,以奠安营气,即为轻剂开结之法。
章楠《伤寒论本旨》:此小柴胡与桂枝汤合为一方也。桂枝汤疏通营卫,为太阳主方,小柴胡和解表里,为少阳主方,因其发热微恶寒,肢节烦痛之太阳证未罢,而微呕心下支结之少阳证已现,故即以柴胡为君,使少阳之邪开达,得以仍从太阳而解也。
陈蔚《长沙方歌括》:此言伤寒六七日,一经一周,又当太阳主气之期,其气不能从胸而出入,结于经脉以及支络,故取桂枝汤以除发热恶寒,藉小柴胡汤以达太阳之气从枢以转出。
文通《百一三方解》:此桂枝汤柴胡汤二方合并之复方也,统治左右太阳少阳气血合病而偏主气分,和营卫以通津液,此方之理尽之矣。用此汤为主,随证加减,有变化随心,得心应手之妙,学者其致思焉。
唐容川《伤寒论浅注补正》:发热恶寒,四肢骨节疼痛,即桂枝证也,呕而心下支结,即心下满,是柴胡证也。外证未去句,以明柴胡证是病将入内,而桂枝证尚在,不得单用柴胡汤,宜合桂枝汤治之,义极显明。而陈注支节是外结于经脉之支络,注心下支结,亦是支络。然考仲景书,所谓支节,皆言四肢。而心下支结的支字又与四肢不同,若皆指作支络解,试问支节疼,属何经之络。心下支结,又属何经之络。盖支结即支满支饮同义,心下指中言,中行气行水管窍,如树枝贯串。支结者,即指此膈间管窍不通也。柴胡汤之胸满亦是此意。何必扯杂。
陈伯坛《读过伤寒论》:伤寒六七日,未经发汗,殆结胸矣乎。结胸节有"热实"字无"发热"字,本条有"发热"字无"热实"字,则仿佛而迢遥矣。热实是寒邪压制标阳,表证成为内证也,发热是标阳冲开寒邪,表证翻出外证也。阳浮而后带热而出,外证从此去者,热为之兆也,乃发热却非带恶寒而出。显著者热,而微露者寒,是有外复有表,分明一层热,掩映一层寒也。寒微痛微,支节疼痛,与体痛有间也。痛微呕亦微,微呕与呕逆有间也。表证不在毫毛在支节,非外亦非里矣,孰意其有表复有外,外证反在表证之里乎?夫使外证去于外,则表证无存在,发热恶寒为外欲解,单行桂枝足矣,何庸借柴胡以解外乎?无如心下支结,桂枝证未之前闻也。下文心下痞恶寒者表未解,则曰解表宜桂枝,桂枝宁非长于解外耶?胡彼证指为表,独本证目为外耶?彼证无发热,没收其阳故曰表,本证有发热,呈现其阳故曰外;彼证表解便无外,本证外解仍有表,皆由表证未去,故明言外证未去也。何以谓之支结耶,得毋非正在心下,支结在正中之两旁耶?此又与结于胁下无以异,法当主柴胡,桂枝嫌赘矣。吾谓"支"者"直"之训,如支厦之木者然。阳气之动也直,外邪之动也亦直,直与直相牵引,宜其愈结而愈直,愈直而愈小,支结作小结论可矣,独不可行小陷胸也。结胸之邪,心下即其去路,支结之邪,胸上才有去路。柴胡桂枝汤主之,令外邪寻来路而去,由膈而胸而皮毛,乃不断其路也,何柴桂之变用不穷乎?
心下结而胁下不结,亦主小柴耶。胸胁心下,其间不能以寸,要其窒碍少阳之转枢则一也。心下即上二焦之部分,手少阳非出现三焦乎?盖凡结而有出路,则解之,应主柴胡,结而无出路,则陷之,不得已而行陷胸耳。本条发热诸见证,其路线非隐隐可寻乎,何以兼用桂枝也?得毋柴胡解结非长于解外,桂枝解外非长于解结耶?固也。吾尤谓桂枝得柴胡,而后打入一层作用,将以解外法去外;柴胡得桂枝,而后退出一层作用,如以解表法解外。桂枝先听命于柴胡,柴胡复听命于桂枝,故不曰桂枝柴胡汤,命曰柴胡桂枝汤也。柴桂合力又分力,两方与有其功而不有其功,此操纵柴桂之所以莫名其妙也。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》:自此以下二条,皆演太阳少阳并病之例。明证由体变,而病机各异浅深;示法随证转,而制方当权轻重。教学者触类旁通,反复以求一贯之旨。曰伤寒六七日者,见病气留连非传经计日之义。发热微恶寒者,太阳之外证也。支节烦疼者,风湿之流经也(支节赅四支关节及骨节言之;烦疼者,烦而身掣疼。此风湿阻于经络,血不通之候)。微呕心下支结者胃气虚逆而中有停饮也(支结,即支拄痞结之意。心下指胃外膜之间,湿之与饮,异名同类)。夫恶寒、支节烦疼,邪在太阳之表;微呕、心下支结,病系少阳之里。盖缘少阳气虚因令太阳邪陷,致客寒入于腠理,水气流于膈膜)。三焦者(此指手少阳之府)所以温分肉行水道。凡邪陷表里之间,皆血弱气虚之证。上焦闭令胃阳内郁,胆邪干胃为呕。脉象当浮缓而按之急弦。用小柴胡合桂枝法,桂枝达荣郁以解外,柴胡通理而治里,此又复方之一例也(本证虽胃逆为呕,乃由胆邪干胃,故但和少阳,不用理中之剂。推之如肝乘证,肝王而未伤者,泻肝而脾自愈;补脾必转令中满。此制方之要旨,学者深玩之)。
曹颖甫《伤寒发微》:伤寒六七日,已尽一候之期。太阳本病为发热恶寒,为骨节疼痛。今发热微恶寒,肢节烦疼,特标热较甚耳,太阳外证,固未去也。微呕而心下支结者,胃中湿热闭阻,太阳阳热欲达不得之状,此即太阳病机系在太阴之证,发在里之湿邪,作在表之汗液,柴胡桂枝汤其主方也。然则病本伤寒,何不用麻黄而用桂枝?曰:伤寒化热,则病阻于肌,故伤寒亦用桂枝。本书伤寒五六日,发汗复下之变证,用柴胡桂枝干姜汤,其明证也。设中风未化热,则病犹在表,故中风亦间用麻黄,本书大青龙汤,及《金匮》风湿用麻黄加术,用麻黄、杏仁、甘草、薏苡,其明证也。盖必具此通识,然后可与读仲景书。
冉雪峰《冉注伤寒论》:自此以下三条,系排广上柴胡汤功用。本缩胸栏上文,有热结在里,用大柴胡汤的。有热入血室,用小柴胡汤的。均用原方。此为柴胡合剂,或柴胡加减。又补出支结微结。和辨析阳微结纯阴结,推类尽致,以便下文再由结转到痞。上言表邪已陷的辨法,此言表邪未陷的办法。上言里结甚,表已解的办法。此言望结微,表未去的办法。本条原是柴胡桂枝各半汤;不名桂枝巢胡,而名柴胡桂枝。重心系在少阳,不在太阳。方注本云人参汤,作如桂枝法。加半夏、柴胡、黄芩,复如柴胡法。自途方义,经如许周折,重心不宁放在柴胡方,且放在柴胡方的人参。所以然者,本条伤寒六七日,过经不解,已显里证。心下支节,脱令邪全内陷,必作结胸。必正当心下,何支之可云,今不大结,仅似微结,而成支结。邪微正亦微。外微里亦微。推寒与呕,可衡量内外,曰微恶寒,曰微呕,两微字病情如绘,际此邪正俱衰,体工犹能与奋。拿出最后力量,热而能发,幸中之幸。然支体烦痛,疲意巳甚,安得不急与支持,小柴胡汤内的人参,跃跃显出。前中篇桂枝人参新加汤,身疼痛,此条四支疼。桂枝人参新加汤,用在外邪已解之后,此则用在外邪未解之前,意义尤为奥折。学者对此,当作十日思。本条邪微正徽,外微里微,方剂用量亦微,恰如分际,准以麻黄桂枝各半,桂枝二麻黄一例义,尚可随病机进退伸缩。舒注谓此证由胃中留饮素盛,虽脱经论本题,试问本栏与留饮何关。本条与留饮何关,本条文又从何处看出有留饮来,不宁横通,直是横扯,选注附录,不足争鸣,乃提供对比反证。
陆渊雷《伤寒论今释》:发热微恶寒,支节烦疼,是桂枝证。微呕,心下支结,是柴胡证。心下支结,即胸胁苦满、心下痞硬之轻者。山田氏论大小结胸、痞硬支结之异,以按之痛否为辨,可备一说。大、小结胸,俱挟水饮;痞硬、支结,则无水饮。纵有之,亦不为患也。痞固任人揉按,第不当痛耳。
承淡安《伤寒论新注》:伤寒六七日,发热而微有恶寒,肢节皆烦疼,太阳表证未解也。微作呕,心下支满闷结,已入少阳之候也。其头痛、恶寒、身痛之外证未罢,已见呕而心下满之少阳证者,是谓太少二阳并病,以桂枝汤治太阳病,以小柴胡汤治少阳病。
支节即肢节,统指全身骨节而言,烦疼谓骨节酸疼,反复放置不得舒适之情状也。心下即胸下,支结即觉胀满撑结不舒也,较硬满为轻。恶寒骨疼属太阳,呕与支结属少阳,太少并病,故柴、桂合用。本条之脉证、舌证:脉证当为浮弦;舌证当苔白质红。
苏世屏《伤寒论原文真义》:伤寒发于本阴,谓之后经,又谓之表证。六日邪行后经已尽,至七日进入标阳所主之前经,又谓之外证,故发热。尚带本阴之寒意,故微恶寒,既不发汗,又不汗解,邪循经络而入,故支节疼痛。涉于少阳,则微呕。枢机不转,逆于心下及两旁,故心下支结。即下文胸胁满微结之互词,其外证仍未去者,宜柴胡桂枝汤主之。
本方即小柴胡原方,与桂枝原方相合,以小柴胡转少阳之枢,治微呕心下支结,以桂枝解太阳之外,治发热微恶寒,肢节疼痛,此太阳外证与少阳相合,谓之太少合病。合病则须两方合治,然太阳表证与少阳相合,此病多有,亦为太少合病,则宜麻黄汤合小柴胡,当名为柴胡麻黄汤,此仲师言外之旨,不能泥守一方,以贻误病人也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》:寒热,支节疼痛,桂枝证也,此“支”字作四肢言;呕而心下支结,柴胡证也,此“支”字作小支管言,心下之支管结而不通也。外证未除者,已见少阳证,而尚有桂枝证也。用柴胡桂枝汤,即太阳、少阳合病之方也。
包识生《伤寒论讲义》:此言少阳之气结兼太阳之治法也。按上数法言血结病在肝经,此以下三法言气结病在少阳也。少阳之气闭结不开,则筋节不利而疼痛,且膈间之气亦如树支之布结,但其表症未罢,未可即与柴胡。此柴胡桂枝各半汤之所由作也:一以去在表之邪,一以泻半表里之火。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》:本条言太阳少阳并病之证治。伤寒六七日为由太阳向阳明、少阳传变之时,发热恶寒,支节烦疼为表证未解。心下支节,支同“枝”,即两侧之意,心下两侧即胸胁部,心下支节即“胸胁苦满”的另一种说法。微呕亦为少阳柴胡证,故治之以柴胡桂枝汤。
本方为小柴胡汤与桂枝汤用量减半而合方,用治太阳少阳并病。少阳证虽禁汗、吐、下,但若表证未解,不妨表证、半表半里证同时用药,在小柴胡汤基础上,加用解表药。如加薄荷、桑叶、菊花或合用葛根汤,疗效很好。小儿发热多见此证。
陈慎吾《伤寒论讲义》:伤寒六七日属传变之期,发热微恶寒,肢节烦疼,表证未解也。微呕而心下支结,邪犯胸膈,少阳证见也。重申外证未去者,恐医专治少阳也。太少并病,应以柴胡桂枝汤主治之。
凡心下之病硬满而痛不可近者,结胸证也;硬满不痛,按之则痛,小结胸证也;腹满不痛,虽按之痛而却欲按者,痞证也;若硬满甚微,按之痛或不痛者,支结也。
倪海厦《人纪-伤寒论》:感冒六七日以后,病人发热微恶寒,代表还有表证,支节烦疼,关节疼痛,心下支结,胃里面梗到的感觉,吃不下东西,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。一但有少阳证的时候,就不用麻黄了,所以经方中看不到柴胡麻黄汤。
阳经有三,一太阳,一少阳,一阳明,只有在少阳这一圈的时候,就是半表半里,太阳就是表,阳明就是里,太阳少阳重迭的地方就是外,就是有太阳表证,也有少阳表证,这时候如果用小柴胡汤去和解,和解不掉,要用柴胡桂枝汤,有少阳证也有太阳证,最主要是少阳证比较重一点,太阳证比较轻一点,所以柴胡用四钱、桂枝、黄芩、人参各一钱半,重用柴胡,再加甘草、半夏、芍药、大枣、生姜,刚好是柴胡汤和桂枝汤的并在一起,大枣、生姜重复。有太阳少阳证的时候,不能把太阳的药开太重,而少阳的药要加重,所以柴胡四钱以上,桂枝一钱半,芍药也用一钱半,如果桂枝开得重,药一下去,马上就到肌肉去了,太快了,所以柴胡加重,少阳的热靠柴胡推出去,把少阳的热推到太阳再出去,柴胡加重让桂枝跟着柴胡走,如果桂枝开重,柴胡就跟着桂枝走,桂枝走了柴胡还在后面,就太快了,如果这时候开的是小柴胡汤,吃完还要再吃桂枝汤的。
刘渡舟《伤寒论诠解》:本条论述太少并病的证治。伤寒六七日,证见发热微恶寒,肢节烦疼,并且疼痛的很厉害,这属于太阳表证不解。此外又见微呕、心下支结等证,则属于少阳的半表半里证。先病太阳,其邪未解,又病少阳,太少先后发病,故属于太少并病的范围。至于“心下支结”一证,则有两种解释:其一支者,撑也,指心下支撑痞满;其二支者,边也,指其痞结在心下两边的部位,即胁肋少阳部位。二说均有道理,也符合临床实际。前言少阳病喜呕,此是微呕;前言胸胁苦满,此言心下支结。虽都是少阳之气不和所致,但相较之下可知本证的少阳病势较为轻浅。可见此证虽属太阳、少阳并病,但以太阳证为重,少阳证为轻,故用柴胡桂枝汤双解两经之邪。
柴胡桂枝汤,即小柴胡汤与桂枝汤剂量各半的合方,桂枝汤外解太阳之邪,以治发热微恶寒、肢节烦疼;小柴胡汤内和少阳枢机,以治微呕、心下支结。此发表与和里兼用之法,乃为少阳权变治法之一。因本方既能调和营卫气血,又能和解表里,疏利肝胆,故临床治疗范围颇广,应用机会亦甚多。本方去大枣,酌加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀药,常用于治疗慢性肝炎、肝脾肿大以及早期肝硬化等病证,并多能取效,但并非十数剂所能已,因其药性平和,故可久服无妨。本方还可治疗“肝气窜”的病证,此证多见于妇女,患者自觉有一股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行,气至之处则觉疼痛,医生检查多无器质性病变,辨证多属肝气郁结,气血不和,故俗名“肝气窜”,本方舒肝调气兼和血脉,用之每可获效。对于风湿痹证而兼胸胁苦满、脉弦等肝气不舒证者,应用本方而效亦满意。
陈亦人《伤寒论译释》:伤寒六七日,为病解的日期,如果未解,就要内传;现在恶寒虽已减轻,但仍然发热,而且四肢关节疼痛尚甚,可见太阳表证虽轻而犹未罢。同时又现轻微呕吐,并感心下支撑闷结,这是少阳病的症状,不过证情比喜呕与胸胁苦满为轻。外证未去,指桂枝证,所以用柴胡汤与桂枝汤合方,各取半量,以双解两经之邪。
本证具有太阳与少阳两经症状,而证势均不太重,所以采用剂量甚轻的柴胡桂枝汤以两解太少之邪。诸注均有阐发,程、柯二氏侧重症情比较,认为太少阳两经证均不太甚;汪氏则通过两经症状相衡,认为少阳邪多而太阳邪少,太阳邪轻,其势渐趋于里。各有理致,都有助于理解。黄氏侧重于分析本证的病变机制,有助于深入理解本证的证候特点。关于心下支结,成注“支者散也”,曾被目为错误,“若训作散,则不能结也”。汪氏引申指出“谓邪气之结虽起于心下,而散于胁旁”,不仅肯定了成注,并能加深对“支结”含义的理解。要之“心下支结”这一特定的症状描绘,不外两种情况:一是指病人自觉症,自己感觉心下支撑闷结;一是指部位不在中央而偏于一旁,即程氏所说“但结于心下之偏旁”,黄氏所说“支结者,旁支偏结也”。必须全面体会,才能避免与痞证、结胸证相混淆。本方即桂枝汤与小柴胡汤两方各用半量的合方,外证虽在,而病势已偏于里,故方名以柴胡先于桂枝,意在解少阳为主,而兼和太阳,剂量很小,为两解太少之轻剂。
李克绍《伤寒论讲义》:发热微恶寒,支节疼痛,这是伤寒的表证仍在。但虽不是喜呕,而已微呕,虽未胸胁古浦,而已心下支结,这是病已初步进入少阳。 故当用柴胡桂枝汤太少两解。
按:小柴胡汤的加减法云:“若不渴,外有微热,去人参加桂枝。”本条是柴胡桂枝汤,两方虽然都是太少两解,但前者太阳表证极轻,而少阳证已很明显;后者太阳表证明显,而少阳证极轻,故方剂不同。
郝万山《伤寒论讲稿》:
本证成因:太阳表证未除,邪气又入少阳,并兼太阴表证。主症和病机:发热微恶寒,属太阳表证,恶寒曰“微”,知发热亦微,提示太 阳表证已轻;支节烦疼,即四肢肌肉和关节剧烈疼痛,“烦”字在这里可以当作“剧烈”讲解。一般把此证说成是太阳表证,但是既然太阳表证轻微,为什么反而能出现四肢肌肉和关节剧烈疼痛呢?就连太阳伤寒表实证也没有特别提到四肢肌肉关节剧烈疼痛呀!在《伤寒论》中,什么病证可以出现这样的临床表现呢?“太阴病篇”第274条说:“太阴中风,四肢烦痛,阳微阴涩而长者,为欲愈”,仲景明言太阴中风,当是太阴所主的四肢末梢被风寒邪气所伤而导致的证候,其临床表现是四肢剧烈疼痛。因为四肢末梢毕竟为人体的外周,所以应当属表,脉应见浮象。本证如果脉由浮而转微,依照《黄帝内经》“大则邪至,小则平”的说法,这就是邪气退的表现;脉由沉涩而转为端直以长,则是正气恢复的表现,正复而邪退,因此是太阳中风将要自愈的指征。如果本证不能自愈,应当如何治疗?第276条说:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,什么样的太阴病才可以见到脉浮?只有风寒之邪侵袭四肢所致的太阴中风证才可以见到脉浮,因此第276条的完整意思是:太阴中风,四肢烦疼,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。也就是说,仲景用桂枝汤来治疗“太阴中风”。微呕,病机与少阳病胆热犯胃的喜呕相同,但呕吐为微,提示少阳之邪不重;心下支结,是少阳经脉受邪,经气不利所致。《灵枢经·经脉》说:足少阳之脉,“是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧”,可见这里的心下支结,和心胁痛不转侧相比较,还应是少阳经气不利之轻者,于是提示少阳之邪尚浅。由此可见,本证属太阳、少阳之证俱轻,又兼太阴四肢被风邪所伤而出现的四肢剧烈疼痛。邪入少阳,则须和解,如果单治少阳,虽然可以疏达太阳表邪,但太阴四肢之风寒邪气难解,因此必须配合桂枝汤疏通经脉,驱除四肢末梢的风寒邪气。这就是为什么本条没有采取第101条所说的“但见一证便是”,只用小柴胡汤来治疗的道理所在。本方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量,合剂而成。以小柴胡汤和解少阳,通 利枢机。以桂枝汤调和营卫,解肌祛风,以治太阳之表,并疏通经脉,祛除四肢末梢的风寒邪气。 我临床用本方主要治疗以下几个方面的病证。一是治疗外感病,既有少 阳不和,又有太阳表证和四肢疼痛者。二是治疗肝胆疾患,如慢性肝炎、胆囊炎、胆道结石等又伴见四肢关节烦疼者。三是治疗痹证伴肝气郁结者。四是治疗神经症、心身疾病,出现周身窜疼,疼无定处,又找不到器质性病变的原因者。五是治疗精神抑郁躁狂症的抑郁发作,用本方和温胆汤、《备急千金要方》的定志小丸合方化裁,名柴桂温胆定志汤,轻者可单用此方,重者与抗抑郁西药同用,见效快,副作用小,不易复发。六是治疗脂膜炎,症见脂肪富集的部位如腹部、大腿内侧,皮肤泛红,出现皮下结节,疼痛,急性发作时可出现发热、怕冷、乏力等全身症状,用本方有很好的效果。七是治疗不安腿综谷征,症见四肢酸懒疼痛,坐卧不宁,犹以下肢为重,越是安静的状态下,症状越重,以至不得入眠。此证可单用桂枝汤治疗,如伴有抑郁等表现,则选柴胡桂枝汤加木瓜、川牛膝等引药下行,方中白芍用量可至30-50克。
姜建国《伤寒论讲稿》:本条论述少阳兼太阳的证治。这当然是从少阳病的角度说的,实际上是太阳表证未罢,邪气进入少阳,形成了太阳少阳并病的情况。六七日是过了一经,正属于邪气发生传变的时刻,“发热,微恶寒,支节烦疼”,说明了太阳表邪还在;“微呕,心下支结”,又证明了邪气已进入少阳。显然是太阳少阳并病,所以治用柴胡桂枝汤太少两解。
品读本条应该重视两个叠用的“微”字,因为它直接证实了柴胡桂枝汤的用量问题。“微”,提示了证候是轻浅的。恶寒而“微”的话,说明太阳表邪已经衰退而证候轻浅;呕吐而“微”的话,说明邪气只是初入少阳而证候轻浅。病轻则治亦轻,就像麻桂各半汤的小发汗法一样,柴胡桂枝汤中小柴胡汤与桂枝汤各用了原剂量的一半,可以说是太少双解的轻剂。会通96条小柴胡汤方后注中有“若不渴,外有微热,去人参加桂枝”说明了少阳病兼太阳可以根据兼夹两方证候的轻重,有两种处理方法,一是像96条那样,以少阳为主,兼治太阳;一是像本条这样,没有偏重,合方治疗,充分体现了仲师“随证治之”的活法精神。本方取小柴胡汤、桂枝汤各剂量的一半合方组成。半量的桂枝汤,解除太阳表邪;半量的柴胡汤,和解半表半里。
肖相如《伤寒论讲义》:本条论述少阳病兼表的证治。“发热微恶寒,支节烦疼”,是太阳表证未罢;“微呕,心下支结”,是邪已入少阳。连用两个“微”字,说明太阳证恶寒发热俱微,仅肢节烦痛而无头项强痛、周身疼痛等,可见其证之轻。少阳证中微呕,即心烦喜呕之轻证,心下支结也较胸胁苦满为轻。因太阳少阳之证俱轻,故用半量的小柴胡汤以和解少阳,宣展气机;半量的桂枝汤以调和营卫,解肌散邪。二者相合组成复方柴胡桂枝汤,以和解少阳,兼以解表。
原文本方后服法下有“本云:人参汤,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄苓;复如柴胡法,今用人参,作半剂”二十九字,与方义不合,当系后人批注,混入正文,当删。本方揭示了治太阳少阳病的法则,如表证重,可以参照此方之法予柴胡麻黄汤以此类推。柴胡桂枝汤既能调和营卫气血,又能和解少阳、疏利肝胆,故临床运用颇广,主要概括为:①有消化系统表现和支节烦疼者;②肝郁有周身疼痛者;③风湿痹证兼胸胁苦满、脉弦等少阳表现者;④“肝气窜”多见于妇女,患者自觉有股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行,气至之处觉疼痛,多无器质性病变;⑤本方去大枣,加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀药,治疗慢性肝炎、肝肿大及早期肝硬化;⑥柴桂温胆定志汤治疗精神抑郁症,即本方合温胆汤、小定志汤(人参、苓、蒲、远志);⑦治脂膜炎、不安腿综合征。
吕英《伤寒一元解》:
1.表未解即外证未去,因“伤寒六七日,发热,微恶寒”一般对应太阳表虚之桂枝汤证。
2.支节烦疼可以见于太阳表虚桂枝汤证,也可以见于太阴中风证,但对治方药均为桂枝汤。
3.“微呕,心下支结”虽已入里,但对应心腹肠胃中结气,属无形寒热气结致胃气和降功能下降,恢复少阳枢机即可。此条病位在太阳表、少阳里,未至阳明界面,故用小柴胡汤、桂枝汤合方,取各半剂量解之。
【拓展】若身重疲乏、高热、汗出热不退,则上方合加强阳明、厥阴主阖功能并对治邪火的石膏、乌梅治之。
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