关键词：陈旧性心肌梗死；畏寒肢冷；桂枝茯苓丸治疗冠心病或心力衰竭
病例实录
邓某，男，77岁。初诊日期：2013年3月19日。
主诉：阵发性心慌、胸闷10年，加重1周。
现病史：患者10年前出现阵发性心慌、胸闷，就诊于首都医科大学安贞医院，查心电图示：陈旧性心肌梗死，后住院治疗，查冠脉造影示：三支病变，最严重处狭窄90%，后行冠状动脉搭桥术，术后恢复良好，出院后心慌、胸闷阵发性发作。
患者1周前因受寒后出现发热，体温最高39℃，咳嗽、咳痰，心慌、胸闷加重，5天前因食少，出现低血糖症状后晕厥1次，约1小时，遂就诊于我处。
刻下症：阵发性心慌、胸闷、气短，活动后加重，平卧时即有胸闷、憋气感，咳嗽、咳痰，痰白粘不易咳出，全身乏力，全身畏寒，肢冷，腹胀。头晕头胀，喜按。口干喜热饮，咽干，轻微口苦，纳差，小便频急，淋漓不尽，大便干燥，2日一行，长年用开塞露通便。
查体：体形偏瘦，面色白，舌暗红，舌前部无苔，中后部黄厚腻苔，脉沉滑。
既往史：2型糖尿病史4年。高血压病史1年。前列腺增生病史5年。
辅助检查：心电图示：窦性心率，频发室性早搏，右室肥厚伴劳损。N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：1319pg/ml。
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后 不稳定型心绞痛 心功能2级 2.高血压2级（很高危组） 3.2型糖尿病 4.前列腺增生。
方证辨证
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”笔者认为附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。本案患者因受寒后病情加重，症见全身畏寒，肢冷（10年），全身乏力，面色白，脉沉滑。符合附子汤方证，故方证辨证为附子汤证。
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，原文说：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。本案患者症见心慌、胸闷、舌偏暗，并且冠脉严重狭窄（冠脉三支病变，最严重处狭窄90%）。符合桂枝茯苓丸方证，故方证辨证为桂枝茯苓丸（汤）证。
病机辨证
本案患者症见咳嗽、咳痰，痰白粘不易咳出，中后部黄厚腻苔，脉沉滑。病机辨证当属痰热互结，符合小陷胸汤的病机，故合用小陷胸汤以宽胸清热化痰。
诊断与治疗
中医诊断：胸痹 附子汤证 桂枝茯苓丸证 小陷胸汤证。
治疗：方用附子汤合桂枝茯苓丸合小陷胸汤。
附子18g（先煎半小时），茯苓20g，党参30g，生白术30g，赤芍15g，白芍15g，桂枝12g，桃仁12g，丹皮15g，清半夏18g，瓜蒌20g，黄连18g，肉苁蓉30g，白芥子30g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服。
二诊：患者诉心慌已5天未发作，现平卧时已无胸闷、憋气感。全身畏寒已愈，腹胀已愈。咳嗽、咳痰已基本痊愈。头晕、头胀好转约70%。大便日1-2次，不成形，稀便。夜尿2-3次。舌暗，苔黄厚腻，脉沉。
治疗：方用小陷胸汤合导痰汤。
清半夏18g，瓜蒌20g，黄连20g，茯苓18g，炙甘草20g，枳壳12g，橘红12g，胆南星10g，石菖蒲12g，天麻40g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服。
7剂后诸症悉除。
按语
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，桂枝茯苓丸原为医圣仲景为妇人癥病而设，功效活血化瘀消癥。笔者在临床上常将桂枝茯苓丸改成汤剂，治疗舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者，每每获佳效。
本案患者症见咳嗽、咳痰，痰白粘不易咳出，中后部黄厚腻苔，脉沉滑。故合用小陷胸汤以宽胸清热化痰。这里顺便提一下，本案中有十八反的药物（附子与半夏，附子与瓜蒌），笔者临床上常将三者（附子、半夏、瓜蒌）合用，未见患者任何不良反应，且疗效较好。
方证总结
✦笔者在临床上常将桂枝茯苓丸改成汤剂，治疗舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者，每每获佳效。
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