医案三二二关键词：柴胡加龙骨牡蛎汤；附子汤；大黄附子汤；胸闷；心悸
陈某，女，70岁。初诊日期：2013年3月19日。
主诉：胸闷反复发作14年，加重3月。
现病史：14年前患者出现胸闷，偶有胸痛、心悸，多在活动后出现，未予重视。1999年年底因“胸闷”发作，在我院诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛 陈旧下壁心梗 心功能3级”，经治疗好转出院，出院后未规律服药。2006年3月、2006年9月、2008年11月、2009年3月、2010年3月、2012年4月患者因“胸闷”症状入我院治疗，经治疗好转后出院。2006年起患者自觉心悸，2009年于我院诊断为心房纤颤，口服盐酸胺碘酮片治疗，2012年4月因发现肺间质病变停用。2012年4月行冠脉CTA示：冠脉分布呈右冠优势型，右冠脉远侧混合斑块处狭窄约60～70％，左冠脉回旋支近段可见多个钙化及混合斑块，管腔狭窄＜50%。患者长期口服硝苯地平控释片、替米沙坦胶囊、阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片及中药汤剂控制病情。
3月前患者因天气寒冷，自觉胸闷加重，伴心悸、胸痛，头晕乏力，自服速效救心丸不缓解，遂就诊于我处。
刻下症：胸闷，心悸，多于上午8：00-11：00发作，每次持续2-3个小时，休息时亦发作，胸口如有物体压，时伴胸痛，呈阵发性、压榨性，时有左背部放射痛，两胁胀痛，头晕，活动后发作，双颞侧阵发性头痛，乏力，活动后加重，平卧休息缓解。口干，口苦，视物模糊，全身畏寒肢冷，四肢关节冷痛，无汗，食欲差，睡可，大便干，2-3日一行，常呈羊粪球样，需开塞露及便通胶囊维持，小便可。
查体：体形中等，面色㿠白，舌暗胖，有齿痕，苔薄白，脉弦沉。
既往史：24年前患甲状腺功能亢进，已治愈。高血压病史15年。2000年诊断为多发腔隙性脑梗塞，未留后遗症。2型糖尿病病史11年，现皮下注射诺和灵30R控制血糖。甲状腺功能减退症病史3年，现口服优甲乐维持。
辅助检查：心电图：心房纤颤。N端前脑钠素（NT-proBNP）：740pg/ml。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。本案患者症见胸闷，心悸，两胁胀痛，口干，口苦，食欲差，大便干，2-3日一行，常呈羊粪球样，脉弦沉。柴胡加龙骨牡蛎汤方证具备，故方证辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证。《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”笔者通过临床总结附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。本案患者症见面色㿠白，胸闷，心悸，胸口如有物体压，全身畏寒肢冷，四肢关节冷痛，暗胖，有齿痕，苔薄白，舌脉弦沉。故附子汤方证具备，故方证辨证为附子汤证。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤 大黄附子汤方 大黄三两 附子三枚，炮 细辛二两。上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。”冯世纶、张长恩《解读张仲景医学经方六经类方证》说：“本方不仅治胁下偏痛，无论哪一体部，凡偏于一侧痛者，大多数属于久寒夹瘀所致，用之均验”。”笔者临床体会到大黄附子汤的方证是：身体一侧偏痛，全身畏寒肢冷，大便干，数日一行。本案患者症见长年便秘，大便干，2-3日一行，常呈羊粪球样，需开塞露及便通胶囊维持，全身畏寒肢冷。符合大黄附子汤的方证，故方证辨证为大黄附子汤证。中医诊断：胸痹 柴胡加龙骨牡蛎汤证 附子汤证 大黄附子汤证。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗死 心律失常 阵发性心房纤颤 不稳定型心绞痛 心功能3级 2.高血压病3级（极高危组） 3.2型糖尿病 4.陈旧性脑梗塞 5.甲状腺功能减退症 6.肺间质病变。治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤合附子汤合大黄附子汤。柴胡15g，黄芩15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，酒军9g，清半夏9g，党参30g，大枣8g，茯苓15g，桂枝12g，附子18g（先煎1h），生姜6g，生白术30g，白芍15g，细辛12g，肉苁蓉20g。8剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。二诊：患者诉胸闷缓解约50%，心悸缓解约70%，上2层楼后能诱发心悸，胸痛基本消除；头晕已经2天未发作，头痛基本消除，全身乏力缓解30%；左侧肩背部疼痛已愈，常微汗出，腹胀缓解约50%；食欲佳，大便干燥缓解约50%，大便不干，成形；全身畏寒肢冷、口干口苦症状完全消除；四肢关节疼痛好转60%、视物模糊不清如前。舌暗，苔薄黄，脉弦细。治疗：方用桂枝茯苓丸合黄芪赤风汤合柴胡加龙骨牡蛎汤。桂枝15g，茯苓15g，赤芍15g，桃仁15g，丹皮15g，生黄芪60g，防风12g，柴胡12g，黄芩12g，生龙骨30g，生牡蛎30g，清半夏9g，党参30g，生姜6g，大枣8g，酒军9g，肉苁蓉30g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。7剂后患者胸闷，心悸痊愈，行如常人。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤加减而成。笔者临床体会到凡是符合肝胆郁热、痰热内扰，又有心神浮越，虚实寒热交织的患者用之，多有效验。柴胡加龙骨牡蛎汤中的铅丹，笔者一般不用，或用磁石30g替代（后注：笔者后来的临床经验认为加磁石效果更好）。因为《神农本草经》谓“铅丹，味辛，微寒”，“磁石，味辛，寒。”二者药性基本相同，可以替代。左季云的《伤寒论类方汇参》谓柴胡加龙骨牡蛎汤：“是证也，本阴阳错杂之邪。是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，此以错杂之药，而治错杂之病也。”综观本案患者的四诊信息，柴胡加龙骨牡蛎汤方证具备，故用之以和解少阳，通阳泻热，重镇安神。✦笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。✦笔者临床体会到大黄附子汤的方证是：身体一侧偏痛，全身畏寒肢冷，大便干，数日一行。医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》编辑：学生宋昕宾校对：学生齐世豪 #artContent h1#artContent p img#artContent table
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