关键词：麻黄附子细辛汤；阳和汤；“细辛不过钱”纯属谬传
病例实录
翟某，女，76岁。初诊日期：2012年11月20日。
主诉：间断胸闷，心慌10年。
现病史：患者10年前因劳累后出现心慌，胸闷，自服速效救心丸，不能缓解，就诊于北京军区总医院，被诊断为“病态窦房结综合征”，建议安装起搏器，但患者因惧怕手术拒绝安装，近10年来患者长期自觉胸闷（“如有物堵在胸口，胸口不舒畅”（患者语））。反复就诊于多家西医院，并在我院曾经住院治疗过4次，2010年12月21日查24小时动态心电图示：总心搏71337次（24小时），窦性停博最长2.3秒。窦性心律，最大90次/分，最小41次/分，平均52次/分，偶发室性早搏。
近10年来患者长期服用阿司匹林肠溶片、硝酸异山梨酯片、苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片。住院期间反复应用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、丹红注射液等药物治疗，而心悸，特别是胸闷症状10年来未见缓解，患者痛苦不堪。
刻下症：发作性胸闷、胸痛，伴气短，动则喘甚，夜间可平卧，偶有心慌，无头痛头晕，无恶心呕吐，全身乏力，头部汗出，腰酸畏寒，四肢发凉，耳鸣如蝉，听力下降，健忘，反应迟钝，纳少，眠可，大便略干，2天/次，小便调。
查体：面色㿠白，体形中等，舌暗，边有瘀斑，苔薄白，脉沉细。
既往史：1990年于我院诊断为“2型糖尿病”，现注射诺和灵30早18IU，晚15IU，皮下，餐前15min，血糖控制良好。2005年于我院诊断为“高血压病”，现口服苯磺酸氨氯地平片5mg 日1次，厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg 日1次，血压控制在140/75mmHg。2007年4月因“排尿困难”就诊于我院，诊断为“右肾盂积水，输尿管狭窄，输尿管恶性肿瘤”，并行手术治疗，术后状况良好，但会反复出现泌尿系统感染。2009年3月于我院住院期间被诊断为“脑梗塞，2型糖尿病 糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变”。
西医诊断：1.病态窦房结综合征 2.高血压病 3级（极高危组） 3.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病 4.脑梗塞后遗症 5.输尿管恶性肿瘤术后。
西医治疗：治疗方案同以往不改变（阿司匹林肠溶片、硝酸异山梨酯片、苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、丹红注射液）。
方证辨证
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，脉微细，但欲寐也。” 本案患者面色㿠白，反应迟钝，纳少，腰酸畏寒，四肢发凉，脉沉细。符合少阴病的提纲症状，故本案患者六经辨证为少阴病。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。是治太少两感的代表方。日本汉方学家矢数道明的《临床应用汉方处方解说》谓麻黄附子细辛汤的方证为：恶寒，微热，脉沉细，全身倦怠，乏力，嗜卧，颜面苍白，贫血貌，身体沉重，手足冷，咳嗽，背部头部恶寒，吐稀薄样痰，尿清长量多，或浮肿小便不利。本案患者症见发作性胸闷、胸痛，伴气短，动则喘甚，腰酸畏寒，四肢发凉，耳鸣如蝉，听力下降，偶有心慌，全身乏力，健忘，反应迟钝，面色㿠白，舌苔薄白，脉沉细。加之六经辨证为少阴病，故本案患者方证辨证为少阴病 麻黄附子细辛汤证。
诊断与治疗
中医诊断：胸痹 少阴病 麻黄附子细辛汤证 阳和汤证 丹参饮证。
治疗：方用麻黄附子细辛汤合阳和汤合丹参饮。
麻黄10g，附子10g（先煎1小时），细辛6g，丹参30g，檀香6g，砂仁6g，熟地10g，鹿角胶10g，干姜10g，肉桂3g，白芥子10g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
二诊：患者诉服完3剂中药后，胸闷、心悸症状，特别是胸闷症状明显改善。服完6剂后，患者自觉“胸前开阔舒坦，如胸前搬开了一物体，这种舒服感觉10年间未曾有过。（患者语）”。
效不改方，继续服用原方3剂后，患者诸症消失，复查24小时动态心电图：总心搏数88173次/分，窦性停博（＞2秒）0次，窦性心律，最高心率94次，最低心率44次，平均60次/分；房性早搏，部分成对，可见短阵房速；偶发室早。
患者高兴出院。
按语
阳和汤出自《外科全生集》，原本为中医外科著名方剂，主治一切阴疽。本方具有温阳补血、散寒通滞之功。笔者临床常用其治疗阳虚寒凝之内科疾病，取得了较好的临床疗效。
本案患者还症见发作性胸痛、舌暗，边有瘀斑，此乃血瘀之象，故合用丹参饮（丹参、檀香、砂仁）以活血。
另外，关于细辛的用量，有“细辛不过钱（3g）”的说法，但笔者通过临床体会这一观点纯属谬传。笔者临床中细辛常用6～10g，而患者未见任何不良反应，正如当代医生刘沛然医师曾自服细辛五钱（15g），而未觉不适，可见细辛单用是可以超过3g的（刘沛然 著《疑难病证倚细辛》）。近代大家张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“细辛二钱非不可用”。近代名家印会河说“《伤寒论》约14方中用了细辛，其中少则一两，多则三两。关于汉代一两折合现在约一钱，或3g，或多一点，临床可用至10g，是不会出什么事故的”。（韩仲成 著 《随印会河侍诊记》）。关于“细辛不过钱”的说法出自宋·陈承《本草别说》：“细辛，若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞不通者死，虽死无伤可验。”分析张仲景《伤寒论》中的细辛用量，最大用量三两，其中、小青龙汤、当归四逆汤等皆用细辛三两，麻黄附子细辛汤中用二两。当前的《方剂学》按照《本草纲目》所记载的：认为汉之一两为3g。而《中国度量衡史》则记载，东汉制一两折合现代13.92g。可见仲景用细辛已达9g（过钱），或者更多。还有《神农本草经》将细辛列为上品，所谓上品可以久服，可以延年益寿。其原文说（细辛）：“气味辛温无毒，主咳逆上气，头痛脑冻，百节拘挛，风湿痹痛、死肌。久服明目利九窍，轻身长年”。
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