嗨，宝宝们好呀。在下颌轮廓的塑造中，作为下拉嘴角的关键肌肉，降口角肌(DAO)及其与邻近解剖结构的关系在修复紧绷的下面部时至关重要。DAO从下颔出来，插在中轴上。它的静态张力和动态收缩导致嘴角下垂，加深唇下颌褶皱(LMF)，从而导致衰老和不安的外观。
将BTX-A应用于DAO肌可以有效地提升嘴角。此外，BTX-A通过抵消由DAO和颈阔肌施加的联合向下力，有助于增强下面部的轮廓，并一定程度上减少细纹和皱纹出现。然而，与注射相关的并发症，如不对称的微笑和不协调的下牙显示，却经常被报道。过去DAO研究大多是在尸体上进行的，缺乏对其与活体周围结构关系的充分解释，而这对于预防并发症至关重要。
尽管超声引导注射的起源为了提高穿刺过程的准确性，这项技术对新手来说仍然是困难的，而且很少有研究提供关于安全注射的超声数据。今天和大家分享一例由协和整形的医生大佬们带来的超声研究，目的是利用超声绘制活体患者以DAO为中心的解剖图，来提高下面部年轻化技术的安全性和有效性。
01
研究方法
41名患者(10名男性，31名女性)，年龄18至69岁，于2023年7月至12月在北京协和医院整形外科招募。所有参与者都寻求下颌年轻化的治疗。获得超声波扫描和三维(3D)图像以评估颌线和口周区域的解剖形态。排除标准如下：
1以前的美容或整形手术改变了面部下三分之一的外观或结构；2
影响面部解剖或肌肉运动的健康状况(包括但不限于神经疾病、炎症或创伤)，以及拒绝参与。
3
A型肉毒毒素的任何禁忌症(包括对任何肉毒杆菌毒素制剂或任何成分(如配方中的牛奶蛋白或白蛋白)过敏，或注射部位感染)或利多卡因；或者目前怀孕或活跃的哺乳期。
1超声成像
超声探头垂直于皮肤放置，并调整45°的旋转角度，使探头的中线与LMF(图1)。通过这个动作，所有超声图像的中线使LMF成为了面部标志。探测了三个区域，使得DAO的顶部、中部和底部的形态可以被观察到。由有经验的医生(M.Z .)在3个区域为所有参与者捕获标准化的水平超声图像。大量的超声波耦合凝胶被用于确保没有压力施加在软组织上，因为如果传感器被用力压向软组织，厚度测量会受到影响。
在面部两侧测量以下参数：(1)深度，其等于目标的肌肉表面的皮肤和皮下组织的组合厚度，DAO在其内侧边缘、外侧边缘和表面侧上的中点，以及在表面侧上的降下唇肌(DLI)中点；(2)DAO的厚度；(3)长度，包括 DAO 的宽度、DAO与DLI的重叠长度、DAO的内侧边缘与LMF之间的长度。
图1：超声分析的区域解剖区域和结构示意图。(A)超声探头定位；以及在每个区域捕获的(B)相应的横向超声图像，描绘了降下唇肌和唇下颌褶皱（LMF）之间的关系。DAO，降口角肌，DLI，降下唇肌。2A型肉毒素注射
41名参与者登记进行前瞻性超声引导注射。特别是，彻底的超声检查首先在描述的原型之后进行，以记录与LMF相关的DAO和口周结构的关键指数。然后在注射前25分钟将复方利多卡因乳膏应用于治疗区域。
将100单位的BTX-A (BOTOX，Allergan，Irvine，CA)在2.5ml 0.9%盐水中稀释至浓度为40单位/ml。病人在手术过程中仰卧。所有病人的注射由同一名资深医生执行。基于每个参与者的数据，位点(LMF的中间和下三分之一)和注射的插入深度是定制设计的。用垂直于皮肤放置的30G针头注射每个部位2个单位和每侧总共4个单位的BTX-A。
之后进行三维立体摄影测量成像与患者满意度调查，该问卷在注射后1周、1个月和3个月的每次随访中收集。最后进行统计分析。
02
研究结果
样本包括总共41名参与者(31名女性和10名男性)，平均年龄为38.1 (12.3)岁(范围:19-64岁) (表1)。
表1：患者人口统计学1降口角形态的超声解剖学研究
通过将超声探头放置在3个成像区(图1)。收集定量数据(表2)。在第1区，从皮肤到DAO的内缘、中点和外缘的浅侧的平均深度分别为4.74 (0.91) mm、5.54 (1.28) mm和8.76(1.56)mm；5.26(1.12)mm、5.54 (1.35)mm和8.49 (1.45)mm；在3区分别为5.79 (1.09)mm、5.75 (1.46)mm和8.02 (1.92)mm。比较在相同位置测量的总软组织厚度，3个区域的数据显示了具有统计学意义的结果(P < .001)。内侧边缘的深度也小于外侧边缘的深度(P < .001)(图2)。
DAO的厚度从1区到3区显著减小（P<0.001）。平均厚度分别为2.93（0.79）mm、2.61（0.71）mm和2.05（0.57）mm。当比较所有3个区域时，DAO的宽度也不同（P<0.001）。从区域1到3测量的平均宽度分别为11.70（2.7）mm、12.61（3.8）mm和15.03（5.5）mm（图2）。
图2：综合三维DAO分析比较(A)厚度；(B)长度；以及3个区域DAO的(C)深度；以及基于超声图像的DAO和DLI之间的(D)相对关系。***比较3个区域之间的数据。DAO，降口角肌，DLI，降下唇肌。表2：DAO和DLI的超声特征2基于超声波的邻近结构解剖
从区域1到区域3，从皮肤到DLI中间浅侧的平均深度分别为7.08（1.47）mm、7.66（1.42）mm和7.72（1.49）mm。2区或3区的深度明显大于1区（P<0.001）。从区域1到区域3，DAO和DLI的重叠长度也以统计学上显著的方式增加（P<0.001）。平均重叠长度分别为4.74（2.51）mm、9.68（3.61）mm和14.54（4.98）mm（表3）。此外，10名参与者（24.4%）观察到DAO肌肉插入DLI（图3）。
表3：超声检查中DAO与DLI的重叠长度及LMF与DAO内侧边界的平均距离图3：(A)口腔周围肌肉结构的空间关系示意图，包括DAO、DLI、口轮匝肌（OOr）和颏肌。对于LMF难以追踪的年轻患者，显示了一种简单的操作。通过在两个手指之间进行样本捏捏，LMF将出现为一个自然的折叠线。(B)DAO肌肉插入DLI的超声成像。3降口角肌与唇下颌皱襞的相对解剖
DAO内侧边界和LMF之间的平均长度分别为4.33（2.02）mm（区域1）、6.12（2.50）mm（区2）和8.90（3.47）mm（地区3）（表3）。在该研究组中，区域1、2和3分别有6例（7.3%）、4例（4.9%）和0例（0%）显示DAO的内侧边界与LMF外侧对齐；17例（20.7%）、5例（6.1%）和2例（2.4%）显示DAO的内侧边界叠加了LMF；59例（72.0%）、73例（89.0%）和80例（97.6%）显示DAO的内侧边界位于LMF内侧（表4）。
图4：(A)A型肉毒毒素注射安全有效策略示意图。该策略使用唇下颌骨褶皱（LMF）作为一个方便的表面标志，为定制的注射部位。描述了(B)区1区、(C)区2区和(D)区3的不同空间布局和特征，这是安全有效注射的关键。表3：超声检查中DAO与DLI的重叠长度及LMF与DAO内侧边界的平均距离表4：超声检查中LMF与DAO内侧边界的相对距离4三维成像分析
MCDA中性的平均改善是3.26 (0.58)，MCDA微笑的是2.13 (0.22)，MCDA下拉的是2.33(0.17)(P < . 05)。平均而言，中立位时嘴角下弯改善了88.3%，微笑最大时改善了32.3%，下拉嘴角时改善了14.7%。
5BTX-注射和患者满意度
所有参与者都成功完成了研究。随访持续时间超过3个月，在此期间，随访评估的平均频率为每个参与者3次。在整个随访期间，没有观察到副作用或不良事件。
在1周的随访中，分别有73.2%、22%和4.8%接受BTX-A注射的患者报告“非常满意”、“满意”和“中性”；在1个月时，结果分别为78%、19.5%和2.5%。在3个月的随访中，分别有97.5%和2.5%的人表示“非常满意”和“一般”。在整个3个月的随访期间，没有患者抱怨对结果不满意或任何副作用。
图5：一例40岁男性注射a型肉毒杆菌毒素的安全有效策略，患者因嘴角下垂而加重衰老。将LMF作为定制注射部位的一个方便的表面标志，成功地提升了嘴角，如注射前后（随访1个月时）拍摄的3D图像所示。03
研究讨论
这项基于超声的研究提供了原始的体内定量数据，并对DAO的功能解剖和下口周结构组成提供了新的全面见解。
作为主要的口周下压肌，DAO是面部下三分之一的重要美学成分。随着年龄的增长，DAO会加剧疲惫和阴沉的外观。重复的模仿收缩和皮下组织中的支持带皮肤纤维的延长硬化会导致嘴角下垂和口周软组织的过度活动。因此，皮肤和脂肪组织悬垂，形成下颌并加深LMF。纠正嘴角向下弯曲和LMF的一种有效治疗方法是服用BTX-a来放松DAO。作为神经毒素，BTX-a抑制胆碱能神经递质的释放并诱导DAO瘫痪。然而，由于对口腔周围结构的先决条件了解不足，在临床实践中，不期望的注射结果，如不对称的微笑、言语困难、不等效的下牙显示和下唇无力并不罕见。
注射深度之前的尸体发现，DAO的宽度从1区增加到3区（11.70 mm、12.61 mm、15.03 mm），呈扇形。为了进一步推进尸体解剖和超声解剖之间的联系，作者首次报告了24.4%的参与者实时捕获了深入DLI（降下唇肌）的DAO内侧纤维（图3），证实了Lee等人的解剖工作。这可能解释了BTX-a注射导致的DLI不希望的瘫痪部分是由于其与DAO的结构联系。01
注射深度是防止BTX-A无意扩散到附近肌肉以确保注射安全的最关键参数之一。迄今为止，深度数据仅提供了健康亚洲人群中DAO整体形态的有限描述。目前的超声研究扩大了深度测量的规模和范围。从DAO的内侧到外侧边界，区域1的皮肤到肌肉厚度分别为4.74、5.54和8.76mm；区域2处为5.26、5.54和8.49mm；在区域3处为5.79、5.75和8.02mm。
02
根据成像结果，DAO倾斜地躺在皮肤下，DAO的表面边界位于比其侧边界更浅的平面上。超声解剖与LMF形成机制的组织学描述高度一致——LMF内侧的浅表肌筋膜系统（SMAS）比LMF外侧短。因此，可以推测，SMAS差异加上DAO的反复收缩导致LMF加深。
与DLI（降下唇肌）的关联01
DLI是注射相关不良事件的主要原因，因为它在解剖学上接近DAO。在这里，作者观察到DLI，其中点皮肤到肌肉的深度分别为7.08、7.66和7.72mm，位于 DAO 正下方。此外，从区域1 (4.74mm)和区域2 (9.68mm)到区域3 (14.54mm)，DAO和DLI变得更加重叠。总的来说，可以看到DLI在矢状面上紧靠在DAO的下方滑动，并水平邻接它。建议BTX-A注射深度为4-5mm，严格限制在血管表面，以防止DLI的意外麻痹。
02
作者的超声检查方案将检测探头的中线与LMF对齐，LMF是所有人群中普遍存在的生理面部标志，希望建立面部参考、超声特征和解剖形态的联系。
研究发现，在区域1，7.3%的样本显示DAO位于内侧，20.7%的样本显示其叠加在外侧，72.0%的样本显示它位于LMF内侧。在3区尾部，DAO相对于LMF的位置向内侧移动，0%位于LMF外侧，2.4%位于LMF重叠处，97.6%位于LMF内侧。这一新证据表明，在28%的亚洲患者中，LMF的上三分之一和中三分之一对应于下面没有DAO纤维。在这里注入放松DAO的努力将是徒劳的。关于距离，DAO的内侧边界与LMF的距离大致在4.3mm（区域1）、6.1mm（区域2）和8.9mm（区域3）以内。这一观察结果表明，注入入口点将以更好的方式瞄准DAO。如果它们位于LMF的2区和3区，则具有较高的准确性。
03
通过以45°捏住嘴角附近的软组织，可以促进唇下颌褶皱（LMF）的定位。值得注意的是，LMF区域1内约三分之一的参与者没有DAO纤维，因此需要避免在该区域注射。此外，必须认识到DLI位于2区和3区DAO的正下方。为了防止毒素意外传播到DLI纤维，这可能会导致下唇运动受限，针尖只应在4mm的深度擦过DAO的表层。
图5：一例40岁男性注射a型肉毒杆菌毒素的安全有效策略，患者因嘴角下垂而加重衰老。将LMF作为定制注射部位的一个方便的表面标志，成功地提升了嘴角，如注射前后（随访1个月时）拍摄的3D图像所示。图6图7注射建议
根据这些观察结果，可以设计一个简化的两步协议，包括注射（1）位置和（2）深度（图4）。
在LMF的2区和3区以及4至5mm的深度注射总共4 U的BTX-A，可预测地产生了有效的DAO松弛，并避免了无意中注射到DLI中。
图5显示了采用两步法后患者满意度较高的病例。嘴角下垂在中性面部表情时得到最好的改善，但在最大微笑和嘴角向下翻转表情时仍然得到改善（图6）。这表明在2个部位注射BTX-A主要缓解了静态DAO张力。来自口提肌等肌肉的拮抗力占主导地位，并在动态面部表情中抬高了嘴角（图7）。
作者表示，超声和3D成像研究的结合证实了DAO的解剖和组织学特征，并增加了对口周结构分层排列的理解。揭示了DAO的综合特征及其与区域构造的相对位置。在临床上，超声结果支持使用LMF作为定制的BTX-A在DAO中注射的方便的地形标志，确保在下颌线内侧区域进行的手术的安全性和有效性。好啦，这就是今天的研究分享了，感谢大佬们的研究解析，希望对大家有所帮助，最后记得点“在看”哦~
END参考文献：
Deciphering Depressor Anguli Oris for Lower Face Rejuvenation: A Prospective Ultrasound-based Investigation
Mengyuan Zhang, Yuyan Yang, Ruijia Dong, Liquan Wang, Yixin Sun, Yunzhu Li, Zhaojian Wang, Ruichen Xu, Wenqian Yang, Lin Jin, Jiuzuo Huang, Nanze Yu, Xiao Long
PMID: 38377399 DOI: 10.1093/asj/sjae037
Aesthet Surg J. 2024 Jul 15;44(8):880-888.
doi: 10.1093/asj/sjae037.
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