摘自 曾艺文 老中医讲中医公众号
伍月X，男，59岁，鼎湖水坑人，重度皮肤干燥症，省内各大医院治疗无效。经人介绍前来中医治疗。
就诊时间：2023-10-31，一诊
主诉：从头面部至脚全身皮肤发红，干燥脱皮2月余。
现病史：患者九月初脸部开始干燥起皮（期间服用了2个多月激素），自觉头部发热头晕头痛，两至三小时夜尿一次，口干，大便溏，一天一次，舌胖淡紫，两边钝厚，中后部裂纹，舌下脉络粗，脉弦滑数。
皮肤干燥起皮屑
处方如下：
病机分析：患者全身皮肤干燥脱屑，眼睑红，自觉头部发热，头晕头痛，口干，晚上两至三小时夜尿一次，大便溏，一天一次。考虑上热下寒，仔细询问得知患者服用2个月激素药，考虑由于误治导致“火逆证”。《内经》说：“诸痛痒疮，皆属于火”、“诸风掉眩，皆属于肝”。其中“眩”是指眩晕。故患者头晕头痛病位在肝，由于肝主目，白睛红属肺热，患者舌两边钝厚，舌前部塌陷，主肝郁化火，肝阳上亢，木火刑金。故用柴芩温胆汤加泻白散，疏肝泻火，清金润肺。患者两至三小时夜尿一次，主肾虚，那么肾是阴虚还是阳虚？由于大便溏，属脾肾阳虚；舌燥开裂，全身皮肤干燥脱屑属脾肝肾阴虚。故益肾解郁汤加巴戟天补肾阴肾阳。患者舌淡紫，舌下脉络粗，主血瘀。生地、丹皮、赤芍、当归补血凉血清热活血。热不清则血不宁，瘀不去则热难除，即叶天士所言“入血就恐耗动血，直须凉血散血”。汪绮石的三本二统论指出：“阴虚统于肺”，故加金银花、麦冬，清肺热养肺阴，使肺恢复正常而使肺金生肾水。用白芍补肝阴，肝阴足则制约肝阳心火亢盛，从而滋阴润燥。
二诊，2023.11.05
药后效果不很明显，症状大致同前。
处方如下：
分析：考虑上方只喝了四天，面部皮肤干燥脱皮稍好转，故守法治疗。舌底脉络粗，主血瘀，在桃红四物汤基础上加重丹参20g并增加土鳖虫，增强活血补血凉血力度；舌两边钝厚，右甚，主肝胆郁。加金铃子散加强清肝泻火之力；苔腻，边齿痕，主脾肾阳虚有湿邪，加白术寓以六君子汤增强健脾祛湿作用；患者仍自觉头部发热，故加鳖甲滋阴潜阳通络，退热除蒸。
三诊，2023.11.13
药后自觉头部发热头晕头痛消失，脸部干燥起皮开始好转，两至三小时起一次夜尿，双下肢水肿好转，口干微苦不欲饮，大便溏稀，1天1次，小便稍黄，舌胖淡紫尖芒刺，两边钝厚，中后部裂纹，舌下脉络粗迂曲，苔白腻，脉弦滑数。
三诊，考虑口干微苦不欲饮，大便烂1天1次，舌白腻，属少阳兼太阴里虚寒证。故加用柴胡桂枝干姜汤治胆热脾寒。
四诊，2023.11.18
药后诸证好转，自觉发热，四肢乏力，胃口好，口干不欲饮，大便烂1天1次，小便稍黄，舌胖淡紫尖芒刺，两边钝厚，中后部裂纹，舌下脉络粗迂曲，苔白腻，脉弦滑数。
外洗方：
四五诊，自觉发热，四肢乏力，口干不欲饮，大便烂，苔白腻，脉弦滑数，脾主四肢，辨证为湿热病。口干不欲饮，考虑湿阻中焦，津液不能上乘；不欲饮是因为湿阻气机，气停水聚，饮盛而不欲饮。故在柴芩温胆汤基础上加甘露饮清金利湿，滋阴润燥。
五诊，2023.11.26
症状大致同前，守方治疗
六诊，2023.12.02
四肢关节处皮肤脱屑、双下肢水肿消失，夜尿好转。现脚底裂开，寐差，口干不欲饮，大便溏，1天1次，小便稍黄，舌胖紫暗，两边钝厚，中后部裂纹，苔白腻稍黄，舌下脉络粗迂曲，脉弦滑数。
六诊：药后患者症状好转，舌苔白腻稍黄，大便烂，考虑脾肾阳虚，寒湿内盛，久郁发火，故改用乌梅丸合当归四逆汤，清上温下，疏肝调中，补虚泻实。
七诊，2023.12.09
诸症好转，大便1天1次，稍烂，较前好转，效果明显，效不更方，继续服用上方。加强温经散寒，养血通脉。
八诊，2023.12.16
药后躯干及四肢皮肤脱屑明显好转，但仍有脚底裂开，面部皮肤干燥脱屑，寐差（上全身皮肤瘙痒），考虑温阳之药使用过多导致皮肤瘙痒、寐差。故在原方基础上加牡蛎滋阴潜阳。
九诊，2023.12.24
诸症好转，但晚上瘙痒甚，故原方加蒺藜，何首乌，蝉蜕祛风止痒。
十诊，2023.12.30
症状好转，守方治疗。
十一诊，2024.01.8
症状好转，守方治疗。
十二诊，2024.1.17
从12至14诊都用乌梅汤、当归四逆汤、当归饮子加减从寒热、虚实、郁瘀治疗，症状明显好转。
十三诊，2024.01.24
十四诊，2024.02.27
十五诊，2024.03.16
从15至17诊开始从气血营卫生化之本—脾胃治疗，用理脾阴正方、参苓白术散、乌梅四物汤、益肾解郁汤、升降散等加减治疗，症状进一步好转。
十五诊：此次治疗采取标本同治。标：久病伤脾，损耗脾阳，阳虚生湿，甚则生寒。寒湿郁堵化火，耗伤脾阴，脾胃阴液不足，则皮肤干燥瘙痒，故用理脾阴正方加减。本：脾阳虚，寒湿郁堵。用益肾解郁汤，温阳化湿利浊，由于久病已伤阴液，固去泽泻以防利水更伤阴液。寒湿郁火于内，怎么解决？加蝉蜕、僵蚕，取升降散之意，二药为气分药，升阳中清阳，意在透热外出，引清阳上达，清阳发腠理，使肌肤得以荣润。舌下脉络粗且迂曲，主气滞血瘀。“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁”肝为百病之祸首，用乌梅四物汤去生地黄，加川楝子组成酸苦，以疏肝、泻肝、补肝。久病入络，固加鳖甲、土鳖虫、鸡血藤，活血化瘀通络。
药后反馈：
十六诊，2024.03.28
十六诊：苔白腻微黄偏燥，中后部裂纹，唇干。主脾阴虚。舌淡胖紫，苔白腻，主脾阳虚夹湿。总之脾阴阳俱虚夹湿。舌两边钝厚，舌前凹陷，舌左侧高于右侧，主肝升太过，肺降不及。肺主皮毛，皮肤干脱屑，主肺郁热。治法以“立足中焦，五脏同调”。方用参苓白术散，益气健脾利湿。方含四君子汤加山药引药入脾经，单补脾阴，待脾气旺，则土能生金，金能生水，水升火降。用金铃子散疏肝行气加白芍，组成酸苦，酸苦可以泻肝热，两者合用疏肝郁、泻肝热、补肝血。加杜仲、肉桂、苍术温肾阳以暖脾阳化湿，使肾阳充足。加炮姜直温脾阳，直捣老巢，使脾气运化复职。桔梗宣肺，使肺气宣降恢复。肺脾肝肾郁皆得解，则三焦气化系统得以正常运行。
按语：脾主健运需要阴阳二方面的配合，脾阳主温运，脾阴主融化。脾阳不足，运化失常，故水湿停聚。脾阴不足，用阳失健，中气不足以升，阴液不足，故大便硬。脾主肌肉，外合四肢，脾阴不足，水谷精微无以濡养肢体，亦不能上输于肺，故见皮肤干燥。脾为气血生化之源，脾阴不足，生化无由，气血不能上冲于舌，故舌淡。
十七诊，2024.04.27：
十六诊：药后舌苔偏黄褪去，舌左侧凸起也消失。治则依旧以“立足中焦，五脏同调”为主。继续以参苓白术散为基础方，患者舌下脉络纡曲、瘀斑淤点，加强活血化瘀通络。细辛辛烈窜透，可助脾肾通阳气，在活血化瘀的基础上加上细辛，可增强温经散寒，行滞止痛化瘀的功效。
服药后神奇疗效：
整体治疗分析体会：(曾艺文老师)
该案是皮肤病重症，能在半年内辨证治疗康复，归功于中医神奇疗效及患者坚持纯中医治疗。
感谢大二跟诊学生范善鸿同学对该案全程搜集整理，并附上部分其独自的病因病机分析体会！尽管有诸多不妥之处，但对于一个大二的中医学生已足够优秀了！！
说实话，我也是第一次全程治疗如此皮肤病重症。没有任何经验可谈，全凭中医辨证论治，一边四诊，一边思索，一边诊疗，一边处方，边摸边行。对于治疗半年之久的某些处方，当时具体思考思路也难以清晰回忆。现只能对于整体思路简述如下，供大家参考，不对之处敬请斧正！
《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于火”。患者全身发红，皮肤瘙痒，干燥，脱屑，眼见充血。无疑属“火证”。哪里有“火”证呢？“诸风掉眩，皆属于肝”。患者头晕头痛说明病在肝，由于肝主目；白睛红属肺热；而患者舌两边钝厚，舌前部塌陷，主胆胃气逆，肝郁化火，木火刑金；木生火，心火旺盛，故面红眼红，身痒烦躁失眠；木火横犯脾胃，胃气上逆，嗳气、消谷善饥；木火食气伤阴，气阴两虚，内火更盛。由此可见，心肝脾肺肾均有火，以肝火为主。
“火”证源自哪呢？大便烂，舌胖淡紫，边齿痕，两边钝厚，苔腻，说明脾阳虚，寒湿郁阻，有“郁火”；舌底脉络短粗，气滞血瘀，说明有“瘀火”。同时也说明患者体内不仅有“火”，还有“寒湿”，还有“气阴两虚”。因此，该患者病机为“寒热虚实，痰郁瘀夹杂”。
为何短短三个月会出现这种“寒热虚实，痰郁瘀夹杂”的体质呢？
应该归结于长期激素的“误治”！
“激素”属苦寒物质，易动元阴元阳，助阳生热。长时间的使用激素，易寒凝气滞，郁阻气机升降，致″痰阻″、“郁火”、“瘀火”；同时它易动元阴元阳，助阳生热，易耗气伤阴津致阴虚火旺之象。
“急则治其标，缓则治其本”。因此，治疗前期要抓住清热泻火为主，佐以温寒化湿，滋阴润燥，同时活血补血凉血，血足肝风静，诸火自平静。治疗中后期，以治本为主。立足中焦，补其不足，制其有余，五脏同调，阴平阳秘，人体气血安和。
中医师简介：
肖春宏：吉林人，一位没有“大师”称号的真正“中医大师”！热爱中医，情系中医，传承中医，粉丝无数。精通中医各家学说，融会贯通于临床治疗，自创融理、法、方、药于一体的“奇经八脉舌诊辨证”，大大提高了中医诊断的速率及治疗有效率。曾师尊称他为“一部临床中医百科全书；一位五十年难遇的中医奇才，日后必将载入中医名人史册！”
曾艺文：湖南人，真正的“铁杆中医”。毕业后3年就因中医而成为了鼎湖区人民医院的业务骨干，被大家尊称为年轻的“老中医”。临床30年来，一直坚持纯中医治疗内、外、妇、儿科各种常见病、多发病及疑难病，赢得了省内外众多患者的青睐！肖春宏与曾艺文中医师因相互情系中医而网上相识、相交。2021年开始网上合作会诊，一起治疗了各种疑难杂症，帮助不少患者解除了痛苦，展现了中医神奇疗效，开创了中医诊疗新形式。一起传承中医，无私、无悔、无倦，废寝忘食，乐于其中！时人云：“肖氏，北方人；曾氏，南方人，一北一南，从未见过面，竟然也能因’中医’而愉快合作治病救人！奇事也！”
附：
曾艺文主任中医师坐诊地址及时间：
肇庆医学高等专科学校附属医院：每周一、四上午
肇庆鼎湖中医馆（建能中医诊所）：每周二、四晚上，周六、周日早上。
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