中医药通报2023年第1期
张文泰从脾肾论治虚性腰痛经验总结
※任世超1 冷向阳1▲ 韩继成2 孙 宁1 张云松1 指导：张文泰2
张文泰教授（以下简称“张教授”）乃国务院政府特殊津贴获得者，第二至六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医骨伤科临床工作五十余年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随张教授学习，现将其治疗虚性腰痛经验介绍如下。
1 病因病机
1.1 历代医家对其病因病机的认识 腰痛最常见的病因为腰椎退行性改变[1]，如腰椎间盘突出症。中医学认为，腰为肾之府，腰痛的发生与肾虚关系密切。如《诸病源候论》指出：“劳损于肾，动伤经络……故腰痛也。”《景岳全书·杂证谟·腰痛》言：“腰痛之虚证十居八九……则悉属真阴虚证。”《中医内科学》认为虚性腰痛主要为肾虚所致，具体又可分为肾阴虚与肾阳虚。由此可见，历代医家认为虚性腰痛主要责之于肾虚，因肾虚无以滋养腰脊，不荣则痛。
1.2 张教授对其病因病机的不同看法 张教授认为，虚性腰痛患者多为中老年人，随着年龄的增长，患者先天之精逐渐亏虚，脾胃运化功能亦有所退化，如食量减少、消化功能减弱等，因此虚性腰痛虽主要责之于肾虚，但亦与脾虚相关。其一，脾脏乃后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化不足，不能荣养腰府。其二，脾与肾在生理上相互资生，肾中精气有赖于脾胃所化生的水谷精微的充养，才能不断充盈，而脾主运化的功能则必须借助于肾阳的温煦；脾与肾在病理上相互影响，脾虚与肾虚之间可互为因果，临床上两者常相兼为病，唯有先、后天之本均健旺充盛，方能维护人体正常的生命活动。其三，《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”脾虚则肌肉失荣，功能减弱，可使椎体的稳固性变差，日久造成脊柱曲度改变或椎间盘外移等情况而产生腰痛[2]。其四，脾虚中阳不振，不能运化水湿，湿邪困于腰府可致腰痛，如《石室秘录》所曰：“如人患腰痛者，人以为肾之病也，不知非肾乃脾湿之故。”
2 治疗上脾肾并重
腰痛之治，临床医家多从肾论治，并根据阴阳偏衰之不同，或以温阳，或以滋阴。张教授基于对虚性腰痛病因病机的认识，认为临床治疗时若单从先天之肾入手则难以取得良好效果，应补肾与健脾并重。
张教授临床常辨证选用归脾汤、补中益气汤、参苓白术散等补养脾胃的方剂合用六味地黄丸、龟鹿二仙胶等补肾类方剂治疗虚性腰痛。补养脾胃的方剂中，归脾汤为气血双补之剂，适用于兼有血虚的表现（如：面色萎黄，唇舌爪甲色淡，妇女月经量少、色淡等）的患者；补中益气汤具有补中益气，升阳举陷的作用，若患者气虚症状明显（如：少气懒言，四肢无力，不耐劳累，动则气短等）或伴有气虚下陷症状（如：久泻脱肛、内脏下垂），则宜选用；参苓白术散具有健脾益气，渗湿止泻之效，若患者兼有湿盛的表现（如：胸脘痞闷，肠鸣泄泻，腰部及下肢困重，女子带下等），适宜选用。补肾类方剂中，六味地黄丸具有滋阴补肾的作用，具有肾阴虚表现的患者宜选用；龟鹿二仙胶具有滋阴填精，益气壮阳之功，故适用于真元不足，阴阳两虚者；而对于肾阳虚的患者，据“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之论，张教授亦常用龟鹿二仙胶加入肉桂、附子等温补肾阳的药物进行治疗。临床上当根据患者兼夹症状之不同而选择。
3 善用龟甲-鹿角胶药对
3.1 龟甲与鹿角胶的传统应用 鹿角胶是用鹿角熬制而成的名贵中药，更是东北地区的道地药材，临床多用于治疗阳虚证。该药在天池伤科流派中也被广泛应用于骨质疏松、虚性腰痛等疾病，如国医大师刘柏龄教授用于治疗虚性腰痛的补肾通督法经验方[3]。鹿角霜为熬制鹿角胶后剩余的骨渣，与鹿角胶功效相似但效力稍弱，然其价格较鹿角胶而言更便宜，临床应用时，当根据患者经济情况酌情选择鹿角胶或鹿角霜。龟甲是龟科动物的甲壳，又名“龟板”，属于滋阴类中药，具有滋阴降火、补肾壮骨的效果，在骨伤科也应用较多，如骨关节炎[4]、骨质疏松[5]等。龟甲、鹿角胶、枸杞子及人参合用，为龟鹿二仙胶，有着益精填髓，治疗真元虚损的强大疗效。
3.2 现代药理学对龟甲与鹿角胶的研究 现代药理学研究表明，龟甲主要含有胶原蛋白、氨基酸及无机元素等成分[6]。龟甲中的铬、锰、铜、锌、铁、铝等微量元素含量十分丰富，且为人体所必需[7]。这些微量元素是具有重要生理功能的酶系统和蛋白质系统的关键组成部分[8]。动物试验[9]发现，在骨密度、腰椎骨细微结构、腰椎生物力学变化、腰椎骨形态学变化、血清骨代谢水平、腰椎mRNA 表达水平等指标方面，以龟板灌胃的龟板组和以阿仑膦酸钠的阿仑膦酸钠组均优于以生理盐水灌胃的模型组。相关研究[10]表明，龟甲可引导外源性骨髓干细胞归巢，从而减少去除卵巢的大鼠骨量丢失，起到预防绝经后骨质疏松的作用。龟甲可以促进骨髓间充质干细胞增殖，经过长时间诱导后，该细胞可向神经方向或成骨方向分化[11]。
鹿角胶在《神农本草经》中被列为上品。相关研究[12]表明，鹿角胶对骨髓间充质干细胞的增殖有明显的促进作用，可显著提高大鼠股骨钙含量。现代药理学研究[13]表明，鹿角胶含有雄激素、硫酸软骨素A、胆碱样物质，对阳虚患者有较强的治疗作用。
3.3 张教授对于龟甲-鹿角胶药对的独特见解 张教授常将龟甲与鹿角胶作为药对高频使用。张教授认为鹿角胶性温，味甘、咸，归肝、肾经，通于督脉，可补一身之阳；龟甲性寒，味甘、咸，入心、肝、肾经，通于任脉，可补一身之阴。龟甲与鹿角胶合用，则人体前正中之任脉与后正中之督脉均可受到滋养，二脉调和，阴阳双补，因此对于腰痛有良好的治疗。
4 重视功能锻炼与家庭按摩
张教授认为，老年患者身体机能逐渐减退，运动也较少，有气血循行不畅之弊，因此在临床治疗中除口服药物外，还应坚持功能锻炼、家庭按摩等，从而达到畅通气血、增强局部肌肉力量的目的。
4.1 家庭按摩应使用轻手法 手法按摩可有效缓解肌肉紧张，减轻腰痛。相关研究指出，中药口服联合手法按摩治疗的观察组在症状缓解程度方面优于单纯口服中药的对照组[14]。张教授认为，重手法专业性较强，由患者家属进行有一定风险，因此其主张家庭
按摩应以按、揉、推、压、㨰法等轻手法为主，使患者腰痛症状缓解即可。张教授常为患者家属耐心示范手法按摩，并嘱咐家属回家后要坚持为患者按摩。（1）按法：施术者用两拇指的掌侧从患者颈肩部开始，沿背部的足太阳膀胱经循行部位，自上而下按摩至腰臀部，连续3次。（2）压法：以双手掌根为作用点，从颈肩部第一胸椎处开始，沿后正中线即督脉方向向下按压至腰臀部，要严格注意手法力度，避免按压幅度过大而加重疼痛，连续3次。（3）揉法：单手虎口张开，拇指与中指指腹分别放置于脊柱两侧足太阳膀胱经穴位上，轻轻揉动，缓缓加力，以患者舒适为度[15]。（4）推法：用双手大鱼际，自后正中线即督脉位置向左右两侧分推。（5）㨰法：用手背及五掌指关节突出部位作用于患者背部足太阳膀胱经及督脉，由上向下㨰动[16]。
4.2 功能锻炼 在功能锻炼方面，张教授主张腰痛稳定期可做小燕飞、五点支撑等功能锻炼，可以起到增强腰背肌力量、增强腰椎稳定性、改善腰背部功能活动的作用[17]。相关研究指出，以手法复位、中药熏蒸加功能锻炼进行治疗的实验组，与以中药熏蒸、手法复位进行治疗的对照组相比，结果表明实验组疗效远优于对照组[18]；以自拟方为对照组，以五点支撑加自拟方为实验组进行疗效观察，结果表明实验组疗效显著高于对照组[19]。在对大学生志愿者进行五点支撑锻炼的观察中发现，五点支撑能增加受试者多裂肌硬度和腰椎活动度，能起到增强腰部核心肌群耐力的作用[20]。
5 验案举例
李某，男，56岁，2021年4月7日初诊。患者既往有腰部疼痛病史8年，时轻时重，反复发作，影响工作和生活质量。1 周前劳累后出现腰部疼痛，自行在家卧硬板床，口服药物（具体不详）未见缓解，遂来就诊。辰下症：腰部疼痛，腰膝酸软，得热稍减，畏寒肢冷，乏力，纳差，大便溏，小便清长，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。查体：腰部活动受限，前屈约30°，后伸受限，直腿抬高试验（ ），腰椎部位压痛（ ），以腰5椎体部位压痛较重。腰椎MRI 示：腰2 至腰5 椎体骨质增生，腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痛，辨为脾肾阳虚证。治法：益肾健脾，温阳止痛。
处方：自拟强肾健脾汤。
药用：白术15 g，炙甘草15 g，党参15 g，炙黄芪15 g，熟地黄10 g，柴胡12 g，当归15 g，陈皮6 g，生姜9 g，鹿角胶10 g（烊化），龟甲15 g（先煎），升麻6 g，桂枝10 g，羌活10 g，肉桂10 g，菟丝子10 g，大枣6枚。10剂，日1剂，水煎服。
嘱患者先煎龟甲20 min，鹿角胶于热水中化开后和汤药一起喝下。同时家人应对患者进行按、压、揉、推、㨰等轻手法按摩，以患者舒适为度。
2021 年4 月16 日二诊：腰痛明显减轻，腰椎活动度增加（前屈增至60°，后伸受限情况有所缓解）。病情有较大缓解，予骨痿灵胶囊及健脾益肾颗粒1个月量以巩固疗效。嘱患者继续进行家庭按摩，可适当进行小燕飞等功能锻炼，但应注意避免过量和劳累。
2021年5月14日三诊：腰痛消失，活动不受限，继予骨痿灵胶囊及健脾益肾颗粒服用1周以巩固疗效。嘱患者药毕后可停药，但腰部功能锻炼需长久坚持。
5 个月后电话随访，患者自述近半年来坚持功能锻炼，腰痛未复发。
按 本案患者病程长，且疼痛重，故一开始应用汤剂，“汤者，荡也”，起效快于丸、散类剂型。患者腰部疼痛，腰膝酸软，得热稍减，畏寒肢冷，乏力，纳差，大便溏，小便清长，舌淡胖，边有齿痕，脉沉弱，乃一派脾肾阳虚的症状表现。方中鹿角胶、肉桂、菟丝子补阳；龟甲搭配鹿角胶，畅通任脉和督脉；熟地黄可防止补阳太过而伤阴，且使用熟地黄可同龟甲以阴中求阳；桂枝、羌活舒筋活络；其余药物为补中益气汤的组成，可健脾益气，脾胃健则肾脏得以充实。二诊时患者病情稳定，为巩固疗效，可改为口服中成药。较汤药而言，中成药具有经济性更高、患者服用更方便、依从性更好等优势，适合长期服用。其中，骨痿灵胶囊[21]为长春中医药大学附属医院院内制剂，具有补肾益气，强筋壮骨的作用；健脾益肾颗粒可健脾益肾。此外，急性期配合家庭按摩，缓解期长期配合功能锻炼，可起到良好的辅助治疗作用。
6 小结
腰痛病是临床常见病，也是中老年人易患疾病，且容易反复发作，影响生活质量。张教授从脾、肾角度认识本病，先天与后天同补；善用龟甲-鹿角胶药对，以鹿角胶入督脉而补一身之阳，以龟甲入任脉而补一身之阴，以求阴阳双补，补肾壮骨之效；注重功能锻炼以及家庭按摩，从而增强肌肉力量，疏通气血。张教授治疗虚性腰痛，取得了良好效果，其经验可为临床治疗虚性腰痛提供一定的参考。
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