栀子大黄汤、大黄硝石汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤，是治疗湿热黄疸之方，说到黄疸，在《伤寒论》和《金匮要略》篇章中均有涉及，尤其《金匮要略》中专门有一篇讨论“黄疸病脉症病治十五”，该篇中详细讨论黄疸的脉、因、症、治，且和《伤寒论》中“阳明篇、太阴篇”有较为密切的联系。故欲明上述四方，我们首先要来讨论“黄疸病”。黄疸一词在《黄帝内经》中早有记载，如《素问·平人气象论篇》中说：“溺黄赤，安卧者，黄疸”“目黄者，曰黄疸”；又《灵枢·诊疾尺论》中云：“寒热，身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”这里的“身黄、尿黄、目黄”即点明了黄疸的三大主症。而关于黄疸的分类，《金匮要略》黄疸篇中从病因可分为：“黄疸、谷疸、酒疸、女痨疸”等名称，在《伤寒论》中又提出了阳明发黄和太阴发黄。说明在东汉前已经对黄疸有较深的认识，另外《诸病源候论·黄病诸候》提出了一种卒然发黄，命在顷刻的“急黄”。可见黄疸从病因分类较为繁杂。从病机上分类有：“湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、燥结发黄、女痨发黄、虚黄”等等。在金元时期罗天益执简驭繁，其所著《卫生宝鉴》明确指出，阳黄“身热，不大便而发黄者，用仲景茵陈蒿汤”；阴黄“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤。”并认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，将阳黄和阴黄的辨证论治进一步系统化，直至今天仍被临床广泛运用。栀子大黄汤、大黄硝石汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤，此四方正是治疗湿热黄疸而设，那么，此四方到底有何区别，下面来简单叙述之。【栀子大黄汤】《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。”本条开篇就说，此方是治疗酒疸病，其主要症状有心中懊恼热痛，但是酒疸病怎么会有“心中”的症状呢？分析其病机是因为湿热蕴于中焦，上蒸于心，导致气机不利，湿热气滞，不通则痛，则心中热痛，所以用栀子十四枚，取其利小便，使郁热下走；栀子豉汤清心除烦；大黄、枳实通其大便，使热从大便而去，泻胃肠湿热积滞。然本条言“酒黄疸”，从其主证必有黄疸，身热、大小便不利等症。正如《金匮要略心典》云：“酒家热积而成实，为心中懊憹，或心中热痛，栀子、淡豉彻热于上，枳实、大黄除实于中，亦上下分消之法也。”【大黄硝石汤】《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”本条病机“表和里实”，表和无恙，里实已成，湿热下注，内热偏重，消耗津液，膀胱气化不利，里热熏蒸，故其主症为腹满、小便不利而赤，自汗为特征。以药测症，大黄、硝石相伍有承气法之意，湿热积滞较重，治法也有急下之意，是针对热性腹结，故该条文也强调“赤、黄赤”为热盛之像。【茵陈蒿汤】《伤寒论·辨阳明病脉证并治》236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈蒿汤主之”。第260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”《伤寒论》中两个条文叙述茵陈蒿汤证，其病机为阳明之热与太阴之湿相合，湿热互结，湿邪受热邪制约，不得下泄，故可见小便不利；湿热熏蒸，阻遏气机，可见腹满，渴欲饮水；太阴之湿内蕴，影响太阴脾之本色外露，故身黄，与阳明之热相合，则身黄如橘子色，故有“脾色必黄，瘀热以行”之说。《金匮要略》中茵陈蒿汤证是治疗谷疸之湿热，其病机与其一致，病因可由外感或内伤饮食，主症为饮食减退，勉强食入则内助湿热之邪上冲，则食即头眩，心胸不安，日久则生谷疸。用茵陈蒿汤泻阳明之瘀热，从二便而出。故方后云“尿如皂汁状，黄从小便去也。”【栀子柏皮汤】《伤寒论·辨阳明病脉证并治》261条：“伤寒身黄发热，栀子蘖皮汤主之。”本条病机仍是湿热郁蒸，但用栀子配伍甘草、黄柏，去掉了大黄、茵陈，可见该方用于阳明湿热未尽，中气偏虚之症。正如王好古在《汤液本草》中比喻说：“张仲景茵陈栀子大黄汤，治湿热也；栀子柏皮汤，治燥热也，如苗涝则湿黄，苗旱则燥黄，湿则泻之，燥则润之可也。”综上，《伤寒论》、《金匮要略》中治疗湿热阳黄方剂众多，到底如何辨别运用，笔者稍作总结：1，茵陈蒿汤其病机湿热皆盛，主证有寒热不食、心胸不安、腹满、小便黄赤、身尽黄、色鲜明之阳黄，主病位太阴脾与大肠，其病位偏于下，该病情发展迅速，是病较重者；2，栀子大黄汤其病机虽为湿热，但其热重于湿，主证有心中懊恼而热或热痛，大便干，小便黄赤，之阳黄之症。病位虽在中焦，但其症偏于上焦。是病情较轻较缓者。3，大黄硝石汤是热盛里实证，主症有小便短赤。大便干结、发热汗出，病势较重之阳黄证。栀子柏皮汤是阳黄湿热治疗后，湿热未尽，黄疸未退，中气偏虚，无腹胀，无大便干结之阳黄症。
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