编译：E.Z.来源：中医肿瘤资讯
食管癌是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，鳞癌约占90％，腺癌约占 10％。食管癌患者中存在明显的地域差异，我国新发患者和死亡患者都占全球的55%左右，位居世界第一。食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，属中医学之“噎膈”。黄金昶教授从事肿瘤的临床及科研工作20余年，经验丰富，形成一套独到的肿瘤辨治体系，对食管癌的中医治疗有着丰富的经验。本篇【中医肿瘤资讯】分享了黄金昶教授治疗食管癌的独到经验，以供读者参考。
我国是食管癌的高危区，食管癌的发病率和死亡率占总恶性肿瘤的第6位和第4位，每年新发病例约32万例，死亡病例约30万例，占全球该类癌症的55．3%［1~2］。不少患者由于放化疗及手术治疗的副作用，严重损伤了自身的免疫力，生活质量下降，甚至导致疾病的复发及转移。利用中医中药治疗食管癌，无论是在辨证施治、辨病施治或者是中西医结合治疗方面都取得了一定的成果，以中医中药为主的综合治疗在减轻西医治疗不良反应、增加治疗敏感性及远期疗效等方面都有明显的差异。
食管癌是发生在食管鳞状上皮或者腺上皮的恶性肿瘤，根据临床表现，属中医“噎膈”症状的范畴。《素问·至真要大论篇》记载有“厥阴之胜，胃脘当心而痛，上交两胁，甚则呕吐，膈咽不通”，与临床中食管癌的症状相符。后世医家多以此为依据，对“噎”和“膈”的病因病机、症状、分类、辨证论治等进行了详细阐述。但直到唐宋之后才逐渐将二者并称，“噎膈”一词最早见于《济生方·噎膈》。“噎”指由于上段食管病变导致进食困难、噎塞感；“膈”指由于食管胃结合部、贲门口病变，导致饮食虽可以进入，但是由于饮食难于入胃，少顷复吐。两者既存在区别又相互联系，虽在本质上存在差异，但是由于均是咽至贲门的病变，因此后世医家将其合称为“噎膈”。
食管癌的病因病机
《素问·阴阳别论》云：“二阳结谓之消，三阳结谓之膈”，黄金昶教授认为，“三阳结”是少阳、阳明、太阳三阳互结，形成“膈证”，少阳相火，主枢，多火、多郁；阳明燥金，主合，多阴虚、多逆；太阳寒水，主开，多寒、多痰、多瘀。三邪互结，阻滞气机、日久化痰化瘀，痰火燥寒瘀郁是食管癌核心病机，其共同作用发为食管癌。
食管作为消化道的一部分，接近口腔处鳞癌多见，近贲门才逐渐出现腺癌。黄金昶教授认为鳞癌中医属火者多见、腺癌属寒者多见。此外，放射、化学治疗，手术等治疗手段也能成为改变患者体质的重要因素，放射治疗多为火热邪气，易耗伤阴液；化学治疗多是全身性的影响，损伤脾胃，耗伤肾精，易致气血不足；手术则大伤元气。
由此可见，火邪、燥邪、寒邪、痰邪、血瘀、癌毒是致病主要病因，胸阳不振、气阴不足、寒热错杂、痰瘀互结是食管癌的主要病机，肺、胃、脾、肾脏腑功能失调是致病的关键。
食管癌的辨证要点
2002年版《中医内科学》将噎膈归因于七情内伤、饮食所伤、肾阴亏虚，并将噎膈分为：痰气交阻、津亏热结、游血内结、气虚阳微等四种基本证型，分别予以开郁化痰、润燥降气，滋养津液、清热散结，破结行疾、滋阴养血，温补脾肾、益气回阳等治法。
黄金昶教授治疗食管癌强调多种辨证方法综合运用，并且主张对现代辅助检查结果，放射、化学治疗，手术等因素进行中医辨证，尤其是胃镜下食管癌变部位的表现，对辨证有重要的参考意义。黄金昶教授在中医治疗食管癌中，将四诊、症状、体征与胃镜等相结合，中西医互参，充分发挥，达到个体化治疗的目的。
重视阴阳辨证，关注肿瘤部位和病理
《黄帝内经》记载“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之”、“地之湿气，感则害人皮肉筋脉”，不同部位易感邪气不同，可以据此辨证。黄金昶教授主张：肿瘤的部位辨证应从不同部位等方面加以认识，部位与病理性质也存在一定的关系，阳位肿瘤多鳞癌，而阴位肿瘤多腺癌。以食管癌为例，食管癌近口腔多为鳞癌，多表现为火的症状；近贲门段，多腺癌，泡沫黏液较多，多属于寒痰。
黄金昶教授主张肿瘤应以阴类证、阳类证进行辨证。肿瘤的阴阳辨证与肿瘤的部位、生长速度、肿瘤分期、脉象、运气学、病程长短、局部及全身症状等多方面有关。食管癌治疗上存在清热与化饮的区别，属阳证者自然当需清热，属阴证者必然温阳化饮。
胃镜结果辨病为主、症状辨证为辅
黄金昶教授主张胃镜是中医望诊的延伸，临床十分重视食管癌患者胃镜的表现，根据病变程度，有着不同的认识。例如，早期食管癌糜烂型充血的黏膜上出现轻度凹陷，呈大小不一、边缘不规则的点片状浅溃疡或糜烂，表面附着白苔，“阳化气，阴成形”，管壁出现凹陷，多为阴不足，属阳明燥金。中、晚期食管癌腔内型癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡，辨证与蕈伞型和溃疡型有相似之处，既有痰瘀互结又有气阴不足的表现，临床当灵活处理。
注重五运六气辨证
黄金昶教授十分重视运气学说在肿瘤治疗中的应用，根据患者生辰与发病时运气学对比，了解“五运”、“六气”中影响发病的主导因素。对于没有明确的家族史及发病诱因的患者，往往运气学中某一因素反复出现，导致患者阴阳平衡偏倚。因此，黄金昶教授主张，临床无证可辨、症状不明显或者常规辨证方法解释不清时，可以运气学分析为参考，判断何种因素是食管癌发生发展的主要影响因素，指导辨证及临床用药，常取得意想不到的疗效。
注重个体化治疗
火邪、燥邪、寒邪、痰邪、血瘀、癌毒是食管癌致病主要邪气，胸阳不振，气阴不足，寒热错杂，痰瘀互结是食管癌的主要病机。因此温阳活血化痰、益气养阴降逆、清热抗癌解毒是食管癌的基本治法。
基本方
“三阳结谓之隔”，太阳、少阳、阳明各自有不同的特点。黄金昶教授治疗食管癌，多是以麻黄附子细辛汤和引火汤为基本方，辅以旋覆代赭汤和血府逐瘀汤，并根据患者辨证的差异，进行药物个体化加减治疗。
太阳主寒，阳气不足，方用麻黄附子细辛汤，麻黄发表走太阳，附子壮少阴肾阳，肾阳温煦方有气机生化，细辛辛香走窜，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协助附子温里，此方对食管癌太阳寒的特点，既能温阳又善通畅表里，疏通经络。阳明主燥，少阳主火，阴虚、火旺互为因果，生化乏源，选用引火汤，重在补益肺肾之阴。
若患者肿瘤包块突出，往往充血、出血明显，则加重活血药，常用莪术、红花、生蒲黄，方用血府逐瘀汤；吞咽困难、呕吐痰涎，食欲减退，则加重和胃降逆的药，方用旋覆代赭汤。
根据症状个体化加减
·火热之象明显，出血较多者，加石见穿、白屈菜、白花蛇舌草等清火药；
·食管癌变，病程迁延，日久反复，加用壁虎、红豆杉等抗癌消毒的中药；
·肿物者，加斑蝥、烧干蟾软坚抗癌；
·胸痛者，加乳香、没药、姜黄活血止痛；
·胸闷者，加檀香、丹参理气活血；
·呕吐者，加生赭石、柿蒂降逆止吐；
·痰多者，加青礞石、炒黄芩涤痰下气；
·便秘者，加酒大黄、焦槟榔理气通腑；
·食欲差者，加焦山楂、焦神曲、藿梗、苏梗开胃解郁；
·偏寒者，加白附片、细辛、川椒、吴茱萸、茯苓、泽泻温阳化饮。
根据转移灶情况加减
·淋巴结转移者为痰湿流注，治当加强化痰祛湿——可加海藻、海浮石、地龙、烧干蟾；
·肝藏血，体阴用阳，肝转移者多为血虚，治当加强补肝血——可加当归、白芍、山萸肉；
·肺为娇脏，主气，为储痰之器，肺转移者为肺气阴不足、痰湿不化，应当加强补肺之气阴、化痰散结——重用黄芪50~120g、知母、白英、升麻、海浮石；
若多个脏腑转移，提示元气大虚，应当大补元气。
根据运气学加减
黄金昶教授通过推算患者运气学不同因素的多少，结合食管癌的不同病因，在食管癌基本方的基础上，加用相应的中药。
外治法
舌下静脉刺血可去瘀热、生津；胸肋关节针刺可理气活血通络；针刺廉泉、太溪可补肾养阴生津；背俞穴刺络拔罐可活血清热，能迅速改善梗噎症状、抑制肿瘤生长。
小结
食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，单纯中医中药辨证治疗食管癌具有一定的疗效，中西医结合治疗食管癌不仅减轻西医治疗的不良反应，而且能够增加放化疗的疗效，延长生存期。近几年食管癌的治疗取得了较大的进展，但仍然不能根治，因此有必要探索更合适的综合治疗来代替单一放化疗的治疗模式。中医学具有完备的辨证论治体系，有着多年丰富的经验积累，并且我国地大物博、药源广泛、价格低廉，针灸、推拿等非药物替代疗法亦是中医的优势所在。合理的与现代科学结合，发挥中医中药的优势，使中医临床研究规范化、标准化、系统化将会把中医治疗食管癌的研究提升到一个新的高度。
参考文献
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[3] 姜欣,田叶红,张巧丽,赵伟鹏,李波,黄金昶.黄金昶治疗食管癌经验[J].中华中医药杂志,2020,35(01):203-205.
专家介绍
黄金昶 主任医师、教授、博士生导师
北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科主任
北京中医药大学学术委员会委员中华中医药学会肿瘤创新联盟主席世界中医药联合会肿瘤外治法专业委员会副会长、经皮给药委员会副会长《中国针灸》《中国临床医生杂志》编委发文序号390责任编辑：云初排版编辑：云初
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