如何“抓主症”应用大小柴胡汤
原创 印会河 杏林墨香 2024-01-15 11:00 北京
论大、小柴胡汤
柴胡汤分大小，是东汉名医张仲景在《伤寒论》中肇始的。两方中的柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣等 5味药是相同的。此外，大柴胡汤中配用了大黄、枳实、芍药以荡实通便，通行气血。而小柴胡汤则伍以人参、甘草，取其补气益脾。此两方虽同以柴胡名方，但从药物的具体组成分析，其间有虚实之分。故前人有认为两方的治疗对象，虽同为少阳之证，但有经、腑之分。盖以“经者径也”，是分布在全身，用以区分病症的界线。而腑则是“府库”的意思。府库虽然是存放物品的所在，但必须是有纳有出，传而不藏。
经过反复思考，笔者认为小柴胡汤用参、草，重在扶正，或为扶正以祛邪，而大柴胡汤中的枳实、大黄，则重在祛邪，或为祛邪以扶正。两方用在病证上有明显的正虚或邪实的界限，是必须区分的。但病在虚实不明，且显有阴阳逆乱，寒热交争的“少阳证”时，用柴胡汤则不必强分其大小，而直接以柴胡、半夏、黄芩等三味药作为基础方药而随证进行加味（方中生姜、大枣如无必要，包括大、小柴胡汤，均不选用此二味药，因生姜温胃，大枣补脾。如脾胃未病，则不必兴无用之师）。用以治疗外感热病和内伤杂病中的多种疾病，收到不少可喜的疗效。现已作为笔者“抓主症”方剂，在临床“见此症即用此方”，可以不须再作重大加减而往往取效。下面报道笔者使用柴胡汤加减作为“抓主症”的典型病例，以资说明。
一、外感热病中以寒热往来为主症的
治疗外感热病，即急性发热病。凡见患者以自觉寒热往来症状为主的，一般都使用柴胡汤（柴胡 10g，半夏 10g，黄芩 10g，成人量，老弱幼童随减，以下同）作为基础。见发热（不论高热或低热）即加生石膏（先煎）30g，以清肌热。大便超过二日不行者，即加生大黄（后下）6g，以通便泄热。有咽痛、鼻塞等“上感”症状，即加山豆根30g，鱼腥草 30g，以清热解毒。无汗加薄荷（后下）3g，以辛凉发汗。一般疗效甚好。附典型病例二案。
例 1：关某某，女，10岁。感冒高热，每天体温高峰达 41℃以上，曾住北京市某医院儿科病房 9天。选用青霉素、链霉素及其他抗菌消炎药物多种，病情不退，且有加重趋势。检查血沉 100mm/h，该院诊断为风湿热，进行阿司匹林解热治疗。但体温仍不退，且汗出日多，精神疲惫特甚。病儿家属建议请中医会
诊，因病儿家长与余有旧，乃延余往医院诊视。当见病儿消瘦面容，汗多面垢。
谓初起时即自觉寒热往来、咽痛、胸胁苦满、身痛头昏、腹满、大便不行，病已十有余日，脉数、舌红、苔干。按脐旁有块垒如条索状。当根据腑实不通情况，确定其羁热不解，端由大便不通，邪热无外泄之路所致。欲彻其热，当先通便。外有少阳证之寒热往来及全身高热、汗出等情，非柴胡汤加清热解毒不为功。故投以柴胡汤加减治之。方用：
柴胡 9g，黄芩 9g，半夏 9g，生石膏（先煎）24g，鱼腥草 24g，山豆根24g，生大黄（后下）6g。
药入1剂，大便即行，汗止，体温降至 38.2℃。续用原方一剂，体温即恢复正常。再检查血沉，已降至正常值范围。从此病儿即恢复健康。风湿热的诊断，似不存在。
例 2：某女（姓名不详），成年，国际友人。因其爱人在我院学习，探亲前来，不久即感冒发热，延已一周。经其爱人之同学投用小柴胡汤加石膏（有参、草）治疗，数进未愈，乃邀余往诊。诊其脉症，确实是一派小柴胡汤加石膏之证。唯见其舌中微黄而干，乃询其大便情况，知其自发热以来，大便一周未行，切其腹，脐旁似有条状物应指，此为少阳里实，邪无出路之征，乃循用前方，去参加生大黄 6g，服一剂，得便，身热寻退，病愈。
二、顽固失眠心烦、梦扰
笔者治疗顽固失眠、心烦、梦扰、头痛，甚至狂癫等证，一般即认为是少阳胆经热证，引动神魂不安。无论西医诊为神经官能症或精神分裂症，治疗时基本以柴胡汤加减治之。意在清降胆热，宁神安寐，其常用方药如下：
柴胡10g，黄芩12g，制半夏12g，青皮10g（大便不实者用陈皮），枳壳10g，竹茹12g，龙胆草10g，栀子10g，制南星6g，珍珠母（先煎）30g，礞石（先煎）30g，夜交藤30g，合欢皮15g（按：此方中的青皮、枳壳是行气除火之用，因本病多由七情动肝，气郁化火所致；龙胆草、栀子泄热燥湿，以避免火邪蒸湿生痰；礞石、珍珠母、南星镇定除痰；夜交藤、合欢皮和合阴阳以助寐。精神分裂症幻觉明显或癫痴狂躁者，即加用礞石滚痰丸每次10g，重症可加至 30g，每日上午服一次，效果亦相当满意）。现举例如下：
例 1：杨某某，女，17岁，高中学生。睡眠欠佳、经常多梦、头痛，近月来心烦倍增，不能看书学习。渐至胡言乱语，不辨亲疏，大便日久干结，三四日不能一行。诊脉弦数有力，舌红苔黄。根据病情，确定其病为气火郁结生痰，痰火内郁于胆，乃投柴胡汤加减如上法，同时加用礞石滚痰丸。服后大便畅通，火热
随降，睡眠好转，乱梦较轻，躁狂逐减。服药1周，神志已基本清醒，续用前方两周，患者一切正常，乃恢复入学上课，按期完成学习任务，从未复发。
例 2：陈某某，男，成年。因失眠多梦而致头痛、心烦、目瞑，恶闻人声，恶心欲吐，频频唾沫（不咳喘，自云此沫似从鼻后来者），历经上海某医院急诊多次，曾注射吗啡之类药物，但头痛始终不除。疼甚则喜用物捶扑其头，借以缓解与转移痛觉。经诊得其脉弦滑逾恒、舌苔厚腻。乃投用上方（当时市上能买到龙齿，故未用礞石，而易以龙齿。礞石、龙齿同有镇痛安寐之用，用量略同），服 3剂后，头痛若失，睡眠有增，续以前方投之，又 3剂。则饮食起居一如平时，嘱其节劳顺变，特别在睡前注意减少脑力负担，病情一直稳定，未闻复发。
三、旋晕耳鸣
旋晕，即旋转性眩晕，其伴有耳鸣者，一般多为内耳性疾患，发作时除视物运转、两目羞明等症状外，尚可发生剧烈呕吐，不能动作。此病一般多为胆经痰热上升，循经入耳，造成无痰不作眩的旋晕。治疗亦以柴胡汤加减治之。其常用方药如下：
柴胡10g，黄芩10g，制半夏12g，青皮10g，枳壳10g，竹茹12g，制南星6g，龙胆草10g，栀子10g，蔓荆子12g，苍耳子12g，大青叶15g（按：此方除痰清胆，悉同上述方意。唯本病最不利于镇定药，故舍而去之）。本方用蔓荆子能升清气以上行，苍耳子能消除耳鼻炎症，大青叶清热解毒。此症常因感冒诱发。此方亦为经常使用之抓主症方，一般效果甚好。现举例如下：
例 1：徐某某，女，成年。患旋晕已两年余，平素耳鸣，头胀而昏，不能坐立，发则视物昏花，地覆天翻，呕吐羞明，不能下地活动，更不能自理生活。余参加医疗队在石家庄地区工作，分配在县医院门诊医疗。患者乘车前来，并由其家属二人扶持进诊室。余诊其脉滑苔腻，乃根据无痰不作眩的理论，投以清泄胆经痰热之柴胡汤加减如上方，令服 3剂。但仅服 2剂，而病已霍然。不但自能起立行走，且觉耳目聪明，为病后两年来所未有。续用原方 3剂以善其后。月余未见复发。但远期疗效，则因医疗队撤离该地，无从得知。
例 2：周某某，女，成年。突发旋晕呕吐，双目羞明，发病时病势较重，不能言语，目瞑，气息低微。病者因其夫远出，无法来医院急诊。后由其女儿来院要求出诊。既至，则见病榻衣被狼藉，床下悉为呕吐物，询之，知因旋晕耳鸣等所致。属内耳病所造成。遂投用上方，令服 1剂，至次日午后，病者即能步行前来门诊，自我介绍为昨天卧床不起之旋晕患者，服药后不久，即旋晕停，呕吐止，一宵熟睡，今已霍然矣。余令其停药观察，保留原方，以备在犯病时再服。后因工作移动，远期疗效未明。
四、胆道病
我治疗胆道病一般可包括胆囊炎、胆结石和胆道感染等，基本上都以柴胡汤为主，特别是选用大柴胡汤中的药物为多。常用方药为：柴胡10g，法半夏 10g，黄芩12g，赤芍30g，枳壳10g，大黄6g，广郁金10g，茵陈30g，川金钱草60g（按：此方除赤芍活血缓痛，枳壳行气，大黄通肠泄热以外，郁金、茵陈、金钱草等均有较强的利胆作用）。一般胆囊炎、胆道感染常加蒲公英 30 g以助消炎清热。胆结石则加元明粉（冲服）10g，鸡内金 10g，以助化石软坚。若胆道感染反复发作或经培养出现大肠杆菌感染者，则北柴胡加至30g，五味子10g，此二药合用有杀灭脱离大肠的大肠杆菌的作用，一般疗效甚好。现举病案 4例于下。
例 1：某县医院外科病房同时收住急性胆囊炎待手术患者 4人。均经该医院确诊，并均出现较明显的黄疸，如尿黄、皮肤黄染、巩膜发黄等。我因参加农村医疗队适在该县培训中医，并由该县医院邀请会诊部分住院患者。此 4位患者即同时进行会诊。因诊断已明，见症亦基本相同，余即按上述治胆囊炎之方，未予过多加减，只加生牡蛎 30g先煎，以消肿软坚，同时给 4位患者服用。其中 3位患者身体强健，在服药 3~5剂时，全部症状消除，康复出院。但有 1位患者，素有胃下垂病史，身形羸瘦，正气较差，虽在服药后胆病症状消除，但又出现了胸膜刺激症状。故改用行瘀肃肺之法。共服药 11剂，病愈出院。
例 2：张某某，女，成年。患慢性胆囊炎年余，发作时便燥呕吐，不能饮食，胆囊部肿如鸡卵，望之可见，手不可触近。医药屡投未能控制其症状，每发必旬余始行缓解。余接诊后，根据病者口苦、胁痛苔腻，认为病因肝胆湿热引起。投用上述柴胡汤法，大便泻下数次，胆区即肿消痛止，临床症状很快消除。仅重按胆囊区时，尚有余痛。此后，患者每有轻微发作，即服上方一二剂，能很快消除症状。
例 3：唐某，女，56岁。某县医院外科住院患者。患胆石症，准备手术。但因年老体弱，更兼有严重心脏病，心衰脚肿，行动气喘等情，医院外科大夫投鼠忌器，不敢动刀，采取保守治疗，症情又趋严重。值余参加医疗队在该院带领西医学习中医班实习，由院方邀余会诊，初思患者邪实正虚情况，贸然用攻，心有不释，继思患者住院，抢救条件较好，纵有虚脱等情，医护严密观察，亦不至偾事，乃奋除恶务尽之决心，冀有病则病当之，虽峻剂可无损于正气。因投上方，服 1剂。在晚间大便狂泻十余次，患者自觉痛势已减十之七八。再服 1剂，痛已悉除，泻反不甚，所有胆石症状，均已消失。后在便盆底发现有沙粒状物，倾动有声，后经唐山市某医院化验。认为该沙粒状物即为胆石，属泥沙型之一种。此型胆石，最不利于手术治疗，因胆道余沙不易冲洗净尽。建议继续服中药，以清余患。后乃减轻用量，服十余剂后出院。心衰问题，不但不影响使用中药攻下治疗，且利胆排石后，心衰亦日有改善。
例 4：李某某，女，成年。患胆道感染年余，经常低热，右胁痛引肩背，体困逾恒，全身轻度浮肿。迭经中西医药物治疗，迄未获效，求治于余。根据其口苦、胸胁满痛、上引肩背等情，并经西医检查，发现为胆道大肠杆菌感染为患。乃投用上方（重用柴胡及五味子），连续服药近半年，症状乃得全部消失，观察数年，经过一直甚好。现已相隔十载，从未再有前证发作。
五、胃酸过多、胃痛、大便干燥
治疗胃酸过多的胃痛或仅酸多烧心而胃不痛者，一般只见大便偏干，就使用柴胡汤加减治疗。其意是取“肝经郁火吐吞酸”之意。便实则其证多实，宜从腑治而治其胆。常用方药如下：柴胡 10g，半夏 10g，黄芩 12g，赤芍 30g，枳壳10g，生大黄 6g，煅瓦楞子（先煎）30g，竹茹 12g，生姜 6g（煅瓦楞子重在制酸作用，竹茹、生姜则是和胃而止吐），本方健胃制酸一般效果甚好，治疗时可不分溃疡病与胃炎、十二指肠炎，但见胃酸多、大便干燥者即可用之。现举 2例如下。
例 1：尹某某，女，73岁。患者年事已高，一般甚少起步，经常卧床休息，食物甚少。半月来时觉饥肠辘辘，食已即饥，烧心嘈杂，甚则吐酸，大便干燥，口苦，乃按胃酸过多治之。投用上方服 1剂，大便畅通，烧心嘈杂均退，2剂服毕，则饥饿感已不复存在。停药观察 10年，病未复发。
例 2：徐某某，男，成年。患胃酸过多、胃痛有年。食少便干，尤厌酸甜食物。虽形销骨立，但仍能坚持整日上班工作。屡投汤药，得效甚微。值我在农村医疗队时，向我求治，根据其大便日久干燥，虽体瘦似虚，而病本仍属实证，乃投服上方。服 3剂，胃酸减少而增食。大便通畅，胃痛即不复作，患者从此信心益坚，连续服药 2月有余，诸症均退，嘱慎饮食、节劳倦，以俟康复。
六、不饥纳少
胃主纳谷，而与肝胆则有密切关系。故一般胃弱不饥，余常以调理肝胆辅以健胃之法治之，最常用者为柴胡汤加减，其方药为：柴胡 10g，法夏 10g，黄芩10g，龙胆草 2g，大黄 1g，竹茹 10g，生姜 6g （按：方中所用龙胆草、大黄两药，均系泄火药物，但轻用则能健胃，特别是胃口不开、不饥不思纳谷者宜之）。临床应用，有较好的疗效。现附病例如下。
周某某，女，学生。病者自小爱吃零食，成年以后，零食已基本不吃，但一直不饥纳少。一日三餐，每饭不超过 50g。在校学生，学习负担较重，家长引为隐忧，乃遍求中西医治疗，多年来未见效果。由同事介绍求治于余，乃投用上方。服5剂，知饥思食，续用 5剂，其食量已基本恢复正常。体躯亦逐渐胖硕。距今已历十载，情况一直良好。
（原载《广东医学》1982年第3卷第9期）
一、大柴胡汤
大柴胡汤是“心下按之满痛者”的必用方，我把这个意思抽出来，希望大家记住。
大柴胡汤在临床上运用非常多，像胰腺炎、胆石症、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高脂血症、高血压、胆道感染等等我都会用。
但是我并不是盲目的用，张仲景是怎么说的？ “按之心下满痛者，为实也，当下之，大柴胡汤主之。”现在很多中医没有触诊，也不摸脉，就靠问诊，从头问到尾。
张仲景当时看病要摸肚子，那个人痛得不得了，一摸肚子，发现上腹部“按之满痛”，这时就用大柴胡汤，非常有效。
所以我们在用大柴胡汤的时候，一定要让病人躺下来，再按一按他的上腹部。
当我们医生手指存一种抵抗感，患者感到疼痛，甚至拒按的时候，我们就考虑用大柴胡汤；但反过来如果肚子软软的，像按在棉花枕头上一样，我们使用大柴胡汤就要注意了。
有时候中医是非常简单的，并不复杂。古代有很多技术因为简单所以要保密，要故意把它玄化，不能让你轻易学到，如果方法过于复杂也不需要保密的。
所以张仲景用大柴胡汤就有这个诀窍。我在临床上就按照这个诀窍用，例如说现在得个胰腺炎3万、5万医疗费是小事，多的甚至几十万。但是古代的治疗就是用大柴胡汤，很有效。
有一个青年人慢性胰腺炎反复发作，有时一年要住几次院，痛苦不堪。后来经人介绍到我这里，我一摸肚子绷绷紧，人也非常壮实，舌苔厚腻。我用的就是大柴胡汤加减，柴胡、黄芩、半夏、枳实、枳壳、赤芍、白芍、大黄、姜、枣，就这几味药，吃下去原来的腹胀就没有了，嗳气、腹痛、大便秘结、口臭，这些症状全部消失。
而且他一直吃下去，我就问他，我说你长期吃，还有什么难受啊？他说挺舒服，吃了以后身体变得轻快，脑子也灵活了。他是2007年来看的，经常不间断地吃大柴胡汤，后来再也没有复发过。
这种病例很多，胰腺炎可以用，胆石症也可以用。刚开始学医的时候，我碰到胆石症经常用金钱草，结果不是那么有效。
后来我发现有一个老中医擅治胆结石，但他只给病人药，不给方。我后来一查是什么，大黄、枳壳、柴胡、黄芩……就是大柴胡汤。
这个老中医有个特点所有的病人喝药之前吃油煎鸡蛋或者红烧猪蹄，吃了以后病人就痛啊！痛了以后再吃他的药。这时大便里面就能跑出很多小石头来，病人就不疼了。为什么？我说这是个“人工大柴胡汤证”。
人为地制造了一个大柴胡汤证，因为胆结石患者如果上腹不痛，用大柴胡汤是没有效的，只有“心下按之满痛”这种情况用才有效，这就是“有是证用是方，有是证用是药”，这也是我们用经方的原则。
这个经验对我很有启发，后来我就专门在临床上观察，像胆石症、胆囊炎、胆汁反流性胃炎的患者，他们临床表现不一，有的是“烧心”，有的是腹胀，有的是吐酸水，但他们共同的特点都是“心下按之满痛”，用大柴胡汤效果要比“吗丁啉”好得多，它就是一个天然的胃肠动力机，促进肠蠕动，把实邪积聚排出去病就好了。
另外，我还发现大柴胡汤可以用于支气管哮喘的治疗。支气管哮喘我们一般都用麻黄治，但是有很多情况哮喘不但没有缓解，反而加重了，其实很多支气管哮喘患者存在有大柴胡汤证，我按他们上腹的时候都是绷硬，两胁下也硬，是不让你碰的，而且也有很多患者吃过东西以后就腹胀，一腹胀就发哮，大部分患者大便都很干结，胀气多，大柴胡汤治疗就有效，我非常推崇胡希恕先生的经验，胡希恕是现代中国非常著名的经方大家，他治疗支气管哮喘的经验就是大柴胡汤加桂枝茯苓丸，非常有效。
我的太太就是一个支气管哮喘患者，现在经常服用大柴胡汤加桂枝茯苓丸，哮喘基本上得到了控制。
另外高血压患者也可以用大柴胡汤治疗。高血压患者不一定都是肝阳上亢啊！我们辨证总是“肝阳上亢，肝阴不足，水不荣木”，其实现在很多高血压患者是符合大柴胡汤证的。
这些患者大多形体壮实，上腹部按压满痛，同时有的人伴有胆石症，如果你再用珍珠母、龙骨、牡蛎、羚羊角，一概无效。他有这个腹证，“上腹部按之满痛”，就用大柴胡汤。
口干、口苦，舌苔微燥，心跳偏快的加黄连，大柴胡汤加黄连就是大柴胡汤合三黄泻心汤，因为大柴胡汤里面有大黄、有黄芩，再加上黄连就有三黄泻心汤了。这个方子清热泻火，降压效果比倍他乐克（美托洛尔）好得多。
高脂血症患者也能用，很多高脂血症的患者也是上腹部饱满，他们大多是一些中年男士，喝酒吃肉，体型肥胖，上腹部按压满痛，就可以给他用大柴胡汤，两个月后你再去测他的血脂，大都分都能下降，尤其是三酰甘油高的患者效果更好。
方子里面不仅仅是大黄的作用，枳壳、柴胡都有作用，方里面的芍药我们用赤芍，还能降低血脂黏度。大柴胡汤用来治疗胆道感染更是百发百中，胆道感染临床表现为全眼睛发黄、恶心、呕吐、发烧，这种情况下要合上茵陈蒿汤或者是栀子柏皮汤，退黄的效果加强。
这些疾病共有的特征就是心下按之满痛，张仲景很聪明，他在大柴胡汤临床应用的关键词中明确标述八个字：“心下按之满痛”，同时还渗透着什么思想？
腹诊。所以我在这里呼吁大家，不要过度的强调脉诊，切脉是需要的，但为什么我们不研究切腹呢？我们诊所里面放的诊察台不是做样子的。
但是我们现在条件不太允许，诊室狭小，学生又多。所以我让病人坐在那里给他按压，也有作用。
我在日本交流的时候，有些人说你们中国人没有腹诊。我说你错了张仲景就讲腹诊，“心下按之满痛”，大柴胡证；“少腹急结”，桃核承气汤证，这些都是按腹的，腹诊不是日本汉方的专利，我们中国古代就是这样诊病的。
我的祖师爷看病是要摸患者肚子的，如果肚脐下跳得厉害的，就用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。所以我们运用经方的时候，一定要把腹诊利用起来，经方不是空泛的阴阳水火，不是空泛的理论，它是在人身上能找到实实在在的作用部位的。
如果我们搞一个经方的人体教学模型的话，可以在模型上贴很多纸条，心下这个地方就可以贴一个大柴胡汤，很直观啊！所以中医并不难学，你们不要只想到《周易》是如何重要，要把《周易》搞的多么熟，你还要回到具体的方上去，同到具体的人上去，我认为这个比较实在。
当然五运六气学说、易学是中国传统文化里面非常重要的部分，是需要学的，但是作为一个中医更应该把这些技术性的东西学好。所以我讲大柴胡汤，先不去讲方义怎么样，妙在某一味，君臣佐使怎么样，而是先把方证搞清楚。方证之间要抓客观存在的指征，也就是看得见摸得着的指征。大柴胡汤为什么放在第一个讲，就是这个症状非常实在。
在临床上，经常用大柴胡汤还能消一些中年女人的肚腩，这个方有减肥作用。但是方里面有几个药很重要，一个就是大黄要多用，我一般用10g左右，其实10g也不是很多。还有枳实也要重用，可以用到30g，甚至是40g。
有人考证张仲景用的枳实就是现在的枳壳，为什么这么说呢？张仲景用枳实的时候要把它剖开去瓤，实际上剩下的就是枳壳了。
另外我们从药材的质量来看，枳实是黑的，枳壳是黄的，枳壳香味扑鼻，枳实的香味不如枳壳，所以我现在用到枳实的话都是枳壳来代。经常服用以后，很多人大便畅通了，胃也不胀气了。
很多中年女性的体型都有一个特点，上腹饱满像一个苹果型。经常月经之前乳房胀痛，大便干结，有的人食欲是好的，但一吃东西就胀，这些情况都适合用大柴胡汤。
如果她还有子宫肌瘤，有附件炎，或者痛经，皮肤干燥，舌紫暗，就可以配桂枝茯苓丸。大柴胡汤配桂枝茯苓丸可以使血脂、血压、体重全方位下降。
很多人能够穿上年轻时的衣服，这对女性来说是很兴奋的事情。但是我们还是要腹诊，如果肚子软软的，下肢浮肿，脸色发黄，这就不能用了。一般用大柴胡汤的人精神都很饱满，或者说营养状况比较好，上腹部绷硬，经常大便秘结，我称这种体质为“大柴胡汤体质”。
大柴胡汤不仅仅是治疗几种病症，它调理的是一种体质状态。因为这次会议是跟呼吸系统有关，刚才讲的大柴胡汤可以治疗支气管哮喘，如果伴有呼吸道感染而出现吐黄黏痰的患者，用大柴胡汤合小陷胸汤是很有效的。
小陷胸汤是什么药物组成，黄连、瓜蒌、半夏，也就是说我只要在大柴胡汤的基础上加全瓜蒌（瓜蒌皮、瓜蒌仁），再加上黄连，就是大柴胡汤和小陷胸汤的合方，很多病人会讲到服药后拉出来的大便里面有黏液，上面的黄痰量有所减少，我发现只要感染有黄浓痰的情况，瓜蒌、黄连合用祛痰屡试不爽。
另外我还经常在用大柴胡汤治疗支气管哮喘的同时，叫病人服用一张小方，是《金匮要略》上的一条方，叫“排脓散”，共三味药，枳实、芍药、桔梗。一提到脓大家不要以为一定就是我们外科感染的那种痈疽的脓，这个脓是指分泌物黏稠，发黄的脓，所以我把这个方子移过来治疗支气管哮喘或者是喘息性支气管炎所出现的浓黏痰，因为大柴胡汤里面已经有枳实、芍药，我只要放进桔梗就是这个合方了，更多时候我把枳实、芍药、桔梗7味药作散剂，打成粉让病人冲服，或者用稀饭稀粥调理后吞服，或者用开水泡，拌茶喝，这都有利于痰液的稀释和排出，效果一点都不输于沐舒坦。
排脓散就是中医的沐舒坦，枯梗有利于痰液的稀释，枳实、芍药能够舒张支气管平滑肌，有利于痰液的排出，尤其是很多人咳不出来，需要反复拍背的患者，用这个方子最有效。
这个不起眼的小方都如此有效，老祖宗的经验大家一起来享用多好！如果能做成片剂、胶囊剂、颗粒剂怎么样，这样更方便，我看这都是值得研究的。
但还是不要忘记摸肚子，只要肚子是紧绷的不让你碰的时候才可以用。这就是我经验的第一条。接下来，我要讲的是柴胡加龙骨牡蛎汤，这也是我临床常用的方。
二、
小柴胡汤
第三条经验我讲小柴胡汤。我发现小柴胡汤是一张百病良方，很多疾病我们都能用。
它是治疗各种发热性的疾病，包括呼吸性疾病、免疫性疾病、过敏性疾病、淋巴系统疾病……应用范围非常广，很多疾病都适用。它的治疗范围不能用现代医学的某一种病来概括，简单地说小柴胡汤治疗的就是“小柴胡汤病”，小柴胡汤证就是小柴胡汤病，又是“小柴胡汤综合征”。
“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”就是小柴胡汤病的主要指征，这是张仲景发现的，只是我们没有把它写到现在医学的大辞典里去，但是我们还没有把它完全规范化，如果找到了恰当的病理学基础，搞清了分子生物学机制，我们就可以把它推广出去。
张仲景用这张方应用面非常宽，凡是发热性疾病进入到迁延不愈的状态，反反复复，不能够发汗又不能用下法的时候，就用小柴胡汤。
因为很多疾病都能用，所以这个方子的加减很多，而且有很多药都能去掉，人参、半夏、姜、枣、黄芩都可以去掉。
当然这里面有两味药不能去，一个是柴胡，一个是炙甘草。这是小柴胡汤的核心，是它的主药，现在我们的《方剂学》教学喜欢讲君臣佐使，君药往往是一味。
是在我们经方中，不能简单地用君臣佐使来考虑问题，像小青龙汤里面的核心药物姜、辛、味，离开这三味药就不叫小青龙汤，不是一味药就能统领全局的。所以我们现在中医有很多理论是需要改革的。
临床上这张方治疗各种发热非常有效，就像现在甲流来了以后特别是在月经期的女性，发烧不容易退，反反复复，这种情况小柴胡汤必效。这就是张仲景所讲的“热入血室”。
用这个方子退烧的时候，柴胡的用量要大，用5g、10g是退不了烧的，张仲景小柴胡汤柴胡用到多少？半斤，也就是八两，如果按一两等于3g来计算的话，八两就是24g，这是最最保守的换算标准；如果按一两等于15.625g计算的话，那起码要用到100g，所以我们现在的用量是远远不够的，用柴胡退烧最少要30g，而且不是一天吃两次，而是3小时吃1次，一般3次就可以退烧，不管是病毒性发热、细菌性发热，还是肿瘤引起的发热。
我认为当时张仲景用的范围最广的不是桂枝汤，而是小柴胡汤。呼吸系统疾病也可使用此方，现在，很多的感冒表现为咳嗽不止，可能是隐匿性哮喘的先兆，或者是慢性支气管炎，我们就用小柴胡加半夏厚朴汤，对这些感冒以后的咳嗽效果非常好。
这个在日本已经有了成药，效果比止嗽散不知要好多少倍。另外小柴胡汤在自身免疫性疾病上的作用，同样值得我们关注。
有的中年妇女的免疫性肝病，治起来非常麻烦，就是平常疲劳，脸色不好，在体检的时候偶然发现肝功能异常，再进一步监测是免疫性肝病，不明原因，也无从用药，我发现就可以把当归芍药散跟小柴胡汤合用，疗效好，里面芍药的量要大，按照张仲景当归芍药散里面的芍药用到了一斤，所以经方的量也要特别注意，还有年轻女性易患的桥本病，就是甲状腺炎，也属于自身免疫性疾病。
这些人也没有什么特殊的症状，有时疲劳，有时食欲不振，有时表现出甲亢的征象，有时也出现甲减的情况，如果确诊以后就可以用小柴胡汤加当归芍药散。我有时候不讲什么辨证，也不需要根据症状去加减变化，只要抓住核心就可以使用。当然不是百分之百有效，但是至少这个方向是正确的，就可以使用。
小柴胡汤还有抗过敏的作用。比如过敏性鼻炎的患者，他们总是打喷嚏，一遇风鼻子就塞，就流鼻涕；像我们南京到了5月份梧桐花开的时候，很多人的鼻炎就该犯了，花粉过敏的患者非常多。这个时候就可以用小柴胡汤加五味子、辛夷、生石膏；对于皮肤痒、眼睛痒的患者，可以加荆芥、防风，往往就能解决问题，抗过敏效果非常好。小柴胡汤还能治疗淋巴系统的疾病，像淋巴癌、慢性淋巴性白血病可以用小柴胡汤，但是要加味。一种是配五苓散，一种是加大剂量的连翘，连翘是古代治疗淋巴结肿大的一味重要药物，连翘能够治疗恶疮，中医外科就常常用到这味药。对于甲亢的治疗，可以用小柴胡汤配白虎汤，对于心慌、手抖、汗多、口渴的症状效果很好。还有强直性脊柱炎、风湿性关节炎等等，可以用小柴胡汤加栀子柏皮汤治疗。所以说小柴胡汤是一个“百病良方”。可惜现在我们仅仅用它来治疗感冒，如果张仲景在天有灵的话，他会叹息这么好的方子我们居然不会用。
大家知道在日本小柴胡汤用得非常好。在上个世纪70年代，日本的津村顺天堂生产的小柴胡颗粒非常畅销，几乎全民都在吃小柴胡颗粒，但是后来出现 “小柴胡汤事件”，说吃了小柴胡汤以后导致肝功能损害，后来日本一下子不敢再用小柴胡汤。其实这是好方呀！如果你没用准的话会出问题，只要你抓住小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满”，一般来说用上去还是比较稳的。但是如果患者出现明显气血两虚证，或是肝肾不足证，你还在拼命用小柴胡汤，当然就会出问题，我们要深入研究。
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