五苓散医案两则 | 中药养生知识-中草药的功效与作用

原文：

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

本已下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

组成：

猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两（去皮）

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

主症：小便不利，少腹硬满，渴欲饮水，饮不解渴，甚则饮人即吐，苔白滑。

病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。

主治：

1．蓄水证：小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。

2．痰饮：脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。

3．水湿内停证：水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等。

治则：通阳化气利水，兼以解表

方解：

①君药——泽泻：利水渗湿。

②臣药——茯苓、猪苓：助君药利水渗湿。

③佐药——白术、桂枝：白术补气健脾以运化水湿，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱之气化有赖于阳气之蒸腾，故又佐以桂枝温阳化气以助利水，且可辛温发散以祛表邪，一药而表里兼治。

④诸药相伍：共奏淡渗利湿，健脾助运，温阳化气，解表散邪之功。

配伍特点：表里通治，重在渗湿治里，标本兼顾，重在利水治标。

医案一

李某，男，肝硬化腹水病史4月余，症见右胁隐痛，腹胀乏力，自汗，胸闷气短，时有心悸，纳差，夜眠安，小便量少，大便正常。前胸部散在蜘蛛痣，肝掌(+),肝区叩击痛(+),移动性浊音(+)。面色无华，舌暗红、苔白腻，舌下脉络迂曲，脉沉细。腹部CT:肝硬化，脾大，腹水，胆囊泥沙样结石。

中医诊断为鼓胀，辨属气虚血瘀、水饮内停。治宜益气活血、健脾利水，方选五苓散合方加减。处方：黄芪50 g, 炒白术50 g, 茯苓30 g, 泽泻30 g, 猪苓12 g, 桂枝6 g, 仙鹤草30 g, 柴胡12 g, 枳实15 g, 炒白芍15 g, 甘草6 g, 鸡内金20 g, 海金沙20 g, 郁金15 g, 金钱草15 g, 黄芩9 g, 当归30 g, 川芎15 g, 赤芍9 g, 水红花子9 g。

服药2周后复诊，诸症大减，患者诉右胁隐痛、胸闷气短症状消除，心悸症状明显好转，仍有乏力自汗，遂黄芪加至70 g, 续服1月，患者自觉症状大减，无明显不适，复查超声显示胸腹腔积液较前明显消退，胆囊泥沙样结石稍有减少。后续随访腹水及其他不适症状均未复发。

医案二

张患，女，有慢性乙肝病史30余年，肝硬化腹水病史8月余。口服抗病毒药物治疗，后觉皮肤逐渐发黄并伴有腹胀，遂寻求中西医结合诊治。症见腹胀乏力，畏寒喜暖，纳差，夜眠差，小便黄，大便微溏，皮肤、黏膜黄染，双下肢中度凹陷性水肿。面色萎黄，语声低弱，舌暗红、舌苔薄黄，舌下脉络迂曲，脉沉细涩无力。前胸部散在蜘蛛痣，肝掌(+),肝区叩击痛(+),移动性浊音(+)。肝功能：门冬氨酸氨基转移酶67 U/L,白蛋白27 g/L,总胆红素71.3 μmol/L,直接胆红素26 μmol/L。B超示：肝硬化，脾大，右侧胸腔积液(大量),腹水。胃镜下见食管胃底静脉曲张。大便潜血试验阳性。

中医诊断为鼓胀，辨属脾肾两虚、血瘀水停。治宜温补脾阳，化瘀行水，方选五苓散合方加减。处方：黄芪60 g, 炒白术60 g, 炙甘草6 g, 泽泻30 g, 猪苓12 g, 桂枝6 g, 茯苓30 g, 葶苈子30 g, 大枣12 g, 茵陈12 g, 制附子(先煎)6 g, 干姜6 g, 肉桂6 g, 仙鹤草40 g, 藕节15 g, 水红花子9 g。因患者有消化道出血倾向，嘱冲服云南白药粉，每日2次。

服药10剂，患者二诊诉服药后诸症大减，黄疸消退，腹胀、乏力好转，食欲日渐恢复，双下肢水肿明显消退，大便潜血试验阴性。但仍睡眠不佳，诉多梦易醒，醒后再难入睡。守原方加酸枣仁20 g, 远志15 g, 龙骨20 g, 牡蛎20 g。患者服药1周后，睡眠明显改善。效不更方，连续服用1月后复诊，患者面色较前红润，精神状态好转，复查肝功各项指标均有所下降，超声显示胸腹腔积液较前明显减少，后期随访腹水及其他不适症状均未复发。

END柳成刚教授出诊时间：每周二、周六上午哈尔滨康元堂中医门诊部

文字：田蕾柳成刚

编辑：曹腾振

审核：柳成刚

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