国医大师刘嘉湘是上海中医药大学附属龙华医院主任医师、教授,长期致力于中医药抗肿瘤领域,中医功底深厚。刘嘉湘临证时善用小陷胸汤。小陷胸汤源自《伤寒论》。主治痰热结于胸下的系列病证。仲景伍方甚妙,刘嘉湘亦擅灵活应用,笔者有幸跟刘嘉湘学习,现总结刘嘉湘以小陷胸汤加减治疗肿瘤相关症状的临证经验,以飨同道。
医案一 胸痛案
张某,女,69岁,原发性右肺腺癌,临床分期C-T2N1M1a(左侧胸膜),IV期。初诊日期2015年3月18日。患者2014年12月24日因胸闷住上海市闵行区中心医院,发现“左侧胸腔积液”,2015年1月21日上海455医院查PET-CT:左上肺结节,直径约13mm,FDG升高,肺癌可能大;左侧胸膜不规则增厚伴结节,FDG升高,转移可能;左侧胸水,左下肺部分不张。2015年2月胸科医院行胸膜活检病理:见恶性肿瘤细胞,倾向腺癌。已行化疗3次。2015年3月2日胸CT:两肺少许浸润性病变,右侧叶间胸膜结节,左肺上、下叶节段性实变不张,左侧肺门及纵隔小淋巴结,两侧胸膜增厚,左侧胸水。来诊时诉:左胸疼痛,咳嗽有痰,色淡黄,量少,神疲乏力,纳呆,大便秘结,脉滑尺弱,苔薄腻,质黯红。证属脾虚气弱,痰毒内结,治拟益气健脾,化痰解毒。药用四君子汤合小陷胸汤加减:
太子参9g,生白术9g,茯苓15g,瓜蒌30g,黄连6g,半夏9g,枳实9g,杏仁9g,象贝母12g,鱼腥草30g,薏苡仁30g,石上柏15g,石见穿15g,山慈菇15g,紫菀15g,徐长卿15g,生山楂15g,鸡内金12g。
3月31日二诊:患者服药后,大便渐畅,胸痛轻减,咳嗽仍作,痰少色白,神疲乏力,脉细尺弱,苔薄白,质黯红。
原方加桔梗9g,莱菔子9g。
4月14日三诊:胸痛未作,胃纳好转,咳嗽稍作,痰少,二便调,脉细,尺弱,苔薄白,质淡红。药用:
生黄芪30g,生白术9g,茯苓15g,杏仁9g,象贝母12g,鱼腥草30g,石上柏30g,石见穿30g,七叶一枝花15g,山慈菇15g,淮山药15g,生薏苡仁30g,淫羊藿15g,菟丝子15g,紫菀15g,鸡内金15g,大枣15g。
按 患者来诊时脾胃气虚,运化乏权,机体失养而见神疲乏力,不思饮食。饮邪留滞胸胁、胸膜结节等有形实邪导致局部气血瘀阻不通,郁而化热,察其病位,正在心下。水热互结,凝滞成痰,留于膈上,胃气不行,则纳呆便秘。故四诊合参,本病以胸痛,痰黄,便秘,纳呆,脉滑,苔薄腻为辨证要点。药用黄连苦寒散结以清之,半夏化痰蠲饮以散之,瓜蒌清化痰瘀以利之。合用四君子汤益气健脾,一则固护脾胃,健运后天之本,二则截生痰之源,助小陷胸清化痰热,标本兼顾。佐用杏仁、象贝母、鱼腥草宣肺化痰止咳,石上柏、石见穿、七叶一枝花等清热解毒,化积散结。服药后,热除痰去,大便通畅,胸痛之症随之而愈。
医案二 发热案
顾某,女,50岁。初诊日期:2009年7月15日。患者2009年4月,出现咳嗽伴痰中带血。2009年4月23日上海胸科医院CT示:左肺上叶块影2.4cm×2.3cm。可见分叶与毛刺,局部胸膜黏连,两肺小结节多个。肺穿刺病理:腺癌。诉低热缠绵20余日,37.5℃~38.6℃波动,神疲乏力,口苦口干,胸宇如窒,咳嗽痰黄,心悸,胃纳欠馨,脉细,苔薄腻,质黯红。诊断:(内伤发热型)胸痹。治则:清热化痰,清解少阳。药用小陷胸汤合蒿芩清胆汤加减:
黄连6g,半夏9g,瓜蒌15g,青蒿30g,黄芩9g,陈皮9g,茯苓15g,前胡9g,象贝母12g,鱼腥草30g,开金锁45g,陈胆星9g,冬瓜子30g,紫菀15g,枳实9g,石见穿30g,白花蛇舌草30g,夏枯草15g,生薏苡仁30g,莱菔子15g,干芦根15g。
8月19日二诊:续用上方3周后热退。药用沙参麦冬汤加减:
北沙参30g,天冬15g,麦冬15g,杏仁9g,鱼腥草30g,象贝母12g,五味子9g,太子参9g,莱菔子15g,石见穿30g,淮山药15g,银柴胡30g,胡黄连9g,生薏苡仁30g,紫菀15g,鸡内金15g,石苇30g,红枣9g,鸡血藤30g。
9月23日三诊:药后合度,续用中药治疗,神清热平,咳嗽痰少,纳可,二便调畅,治守原法加减。
按 本患者为肺癌晚期,肺气亏虚,阴液暗耗,虚热内生,炼液生痰,法当养阴解毒,化痰散结论治,然患者痰湿郁热,阻于少阳,蕴蒸发热,缠绵不愈,故辨证当考虑不在其病而在其证,以清化痰热,通利少阳为先,养阴清热,化痰解毒为后。治疗时选用小陷胸汤清化中焦痰热,蒿芩温胆汤清利少阳湿热,两方相得益彰,立竿见影。经方是祖国医学的宝库,在现代各系统疾病的临床诊疗中依然具有突出的指导意义。只有以辨证论治为主,灵活应用,才能最好地发挥医学经典、经方的应用价值。(周蕾 上海中医药大学附属龙华医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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